迈向精细化与科学化：我国按病种付费分组方案3.0版调整概览

迈向精细化与科学化：我国按病种付费分组方案3.0版调整概览

Towards Precision and Science: An Overview of the 3.0 Version Adjustment of China's Diagnosis-Related Group Payment Scheme

摘要：2026年3月19日，***医保局组织召开按病种付费（DRG/DIP）分组方案3.0版调整情况介绍会。此次调整旨在响应医疗技术发展与临床实际需求，通过系统性优化分组规则，进一步提升医保支付的精准性、公平性与效率。本文将基于官方实录，梳理3.0版调整的背景、原则、主要内容、进展与特点，并结合临床论证实例，为医院、门诊、药房等医药相关系统提供参考，助力其提前适应政策变化，优化内部管理。

1. 调整背景与总体安排

按病种付费改革是我国深化医保支付方式改革的核心举措。截至2026年初，已基本实现统筹地区、医疗机构、病种和基金支出“四个全覆盖”。基于2024年发布的2.0版分组方案运行经验及多方反馈，***医保局依据《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，启动了两年一度的常规动态调整，制定了3.0版分组方案。

本次调整工作自2025年下半年启动，坚持“积极稳妥、公开透明、改革联动、分级管理”四大原则。调整依据主要来源于近年的医保结算真实数据（约10亿份病例）、广泛征集的约3.5万条意见建议、医疗技术发展现状以及医保管理新要求。工作分为准备、形成分组、发布三个阶段，计划于2026年7月左右公开发布方案，2027年1月起正式执行。

2. 核心调整内容与方向

3.0版调整聚焦于提升分组的临床贴合度与科学性，主要方向包括：

2.1 完善关键影响因素规则：针对年龄、合并症与并发症、单双侧/多部位手术、产科、恶性肿瘤放化疗、联合手术等因素，细化分组逻辑，以更精确反映资源消耗差异。

2.2 优化分组结构：

•   DRG：重点调整核心疾病诊断相关组（ADRG）的结构与内涵，并优化细分组。

•   DIP：主要调整核心病种库，优化分组流程，遵循“该粗则粗、该细则细”原则，实施诊断与手术操作的“合并、细分、辅助”。

2.3 统筹DRG/DIP融合发展：在技术基础上进行协调，为未来支付方式的进一步整合奠定基础。

3. 工作进展与主要特点

目前，调整工作已完成社会意见征集、历史数据采集及***阶段临床论证。本次调整呈现出三大特点：

3.1 部门协同深化：***医保局与***卫生健康委、***疾控局等部门紧密合作。卫生健康部门推荐了大量管理及临床专家全程参与，确保了分组方案与医疗实际的紧密结合。

3.2 专家论证权威：临床论证的广度与深度达到新高。DRG论证由中华医学会、中华口腔学会推荐168名权威专家参与，其中大量为各专业分会主委、副主委；DIP***开展大规模临床论证，97名专家参与。论证以临床意见为主，数据验证为辅，确保了分组的专业性与科学性。

3.3 组织工作周密：整个调整过程程序严谨、公开透明。每个环节均经过充分研究与意见征询，并持续向社会通报进展。

4. 临床论证实例解析（对医药机构的启示）

多位临床专家组组长分享了论证细节，揭示了3.0版如何回应临床关切，对医疗机构运营具有直接指导意义：

4.1 强化专科特殊性：

•   新生儿科：针对新生儿资源消耗差异大的特点，DIP方案引入“先期分组”，依据“出生体重+天龄”细分为超低、极低、较低、低出生体重儿四组，并合并相关手术操作（如无创通气、坏死性小肠结肠炎手术），使支付与临床危重程度精准匹配。（侯新琳主任介绍）

•   感染科：将“呼吸系统结核”组拆分为“耐药”与“非耐药”组，区分了疗程、难度和费用差异巨大的两类疾病，使支付更合理。（李太生主任介绍）

•   眼科：将“复杂白内障手术”从常规白内障手术中拆分单独成组，认可了技术难度高、资源消耗大的复杂术式价值。（严宏院长介绍）

4.2 支持合理诊疗模式：

•   骨科：针对双侧关节置换等一次住院完成多部位手术的临床合理模式，同意设立“双侧关节置换术”等分组，避免了此类高效诊疗模式在支付上可能面临的劣势，鼓励医疗机构优化服务流程。（吴新宝院长介绍）

4.3 优化分组逻辑，提升管理效率：

•   胸外科：通过“诊断并项”与“手操并项”，将不同解剖部位但手术路径和资源消耗相近的肺癌治疗合并分组，将胸腔镜下多种肺部分切除/病损切除术合并，减少了冗余病种，提高了分组稳定性与管理效率。（谭锋维主任介绍）

4.4 纳入新技术应用：

•   肿瘤治疗：对于“经皮肺病损微波消融术”等已积累足够病例、符合临床规范的新技术，经论证后新增病组，体现了医保支付对临床创新发展的支持。（谭锋维主任答问）

•   骨科：为“机器人辅助骨科手术”设立专属编码并对应分组，适应了骨科手术精准化、智能化的发展趋势。（吴新宝院长介绍）

5. 对医药相关系统的建议

5.1 医院管理与临床科室：应组织深入学习3.0版分组规则，特别是本专业领域的调整细节。加强病案首页质量管理，确保诊断和手术操作编码填报的准确性、完整性。临床路径管理需与新的分组逻辑相结合，优化诊疗流程，控制不合理成本。

5.2 医保管理部门：需提前开展内部培训，理解新分组方案的内涵与支付标准测算逻辑。加强与临床、编码、统计部门的沟通，建立院内反馈机制，为未来参与地方细化调整及特例单议做好准备。

5.3 药房与药剂科：关注分组调整对治疗模式的影响，特别是肿瘤、慢性病等涉及高值药品、联合治疗的病种。优化药品供应链管理，支持临床合理用药，并参与基于病种的成本分析与管控。

5.4 信息化服务商：需及时更新医院信息系统（HIS）、电子病历（EMR）和医保结算接口，确保能准确支持新的疾病诊断、手术操作编码以及分组逻辑，为医疗机构平稳过渡提供技术保障。

结论

按病种付费分组方案3.0版的调整，标志着我国医保支付方式改革向更加精细化、科学化、临床契合化的方向迈出了关键一步。通过广泛收集意见、依托海量数据、凝聚***临床专家共识，此次调整致力于使医保支付更好地反映医疗实际价值，引导医疗资源合理配置。医药相关各系统应高度重视此次调整，主动学习、提前布局、优化内部管理，从而在保障医疗质量的前提下，提升运营效率，实现医保、医疗、患者的多方共赢，共同推进“健康中国”建设。

参考文献 （2026.03.21整理）

1 ***医疗保障局. (2025). 医疗保障按病种付费管理暂行办法. 北京: ***医疗保障局.

2 黄心宇, 颜冰, 应亚珍, 等. (2026). 按病种付费分组方案3.0版调整的原则、进展与特点——基于***医保局专题介绍会的分析. 中国医疗保险， (已录用).