在门诊医保可以报销什么？——江苏省居民医保门诊保障政策-医然控股集团有限公司

在门诊医保可以报销什么？——江苏省居民医保门诊保障政策

城乡居民医保主要保障参保人员住院和大病待遇，但您知道城乡居民医保也可以保障门诊待遇吗？参加城乡居民医保的群众在门诊又能享受到哪些待遇？

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城乡居民医保门诊待遇主要包括哪些？

城乡居民医保门诊保障政策待遇，主要包括普通门诊统筹、“两病”门诊用药保障、门诊慢特病、国谈药“双通道”保障待遇等，目前，我省城乡居民医保实行市级统筹，13个设区市的门诊保障政策因筹资政策等差异也有所不同。

什么是普通门诊统筹待遇？

城乡居民普通门诊统筹待遇，主要指城乡居民在基层定点医疗机构就医的门诊常见病、多发病和慢性病医药费、一般诊疗费、家庭医生签约服务费、产前检查费等费用保障。普通门诊统筹有单独的起付线、报销比例和封顶线，其中，起付线0-200元，报销比例50%左右，纳入报销的医疗费用封顶线600元-2000元不等。需要提醒的是，为推进分级诊疗，引导参保人员在基层医疗机构就近享受普通门诊统筹待遇，江苏所有设区市基层医疗机构门诊统筹报销比例均达50%以上，南京、无锡、徐州、常州、苏州、盐城、宿迁等7市还将门诊统筹待遇范围扩大到二级、三级医疗机构，报销比例也适当降低。

如，镇江参保人曹女士在乡镇卫生院就诊，发生年度门诊费用总额2195.49元，符合医保支付范围的费用2104.82元，按照居民医保门诊待遇政策由医保基金支付1000元（镇江市居民医保普通门诊待遇政策为50%，年度基本医保基金支付限额为1000元）。

什么是“两病”门诊用药保障？

城乡居民“两病”门诊用药保障，主要保障高血压、糖尿病“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，政策范围内统筹基金报销比例50%以上，药品费用封顶线1600元以上，同时患有“两病”的参保患者，封顶线适当增加。

目前，我省已经按照***统一部署，结合乡村医疗卫生一体化管理实际，推进落实村卫生室纳入医保定点工作，全省已有11304家村卫生室纳入医保定点，基本实现医保服务“村村通”。参保群众在家门口的村卫生室就能享受到优质高效的门诊服务，并享受相应“两病”门诊用药保障待遇。

家住宿迁市泗阳县颜勒村的孙阿姨说，“我患有高血压、糖尿病，需要长期服药，以前要跑到镇上的卫生院买药，现在好了，在家门口的村卫生室就能买到，而且还能报销，真是实惠又方便”。

什么是门诊慢特病待遇？

对一些诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重，适合在门诊治疗、比住院更方便的疾病，设立了门诊特殊病保障政策。目前，全省建立了统一基本医疗保险门诊特殊病保障“N+X”政策框架，其中，即“N”为全省统一的门特病种，“X”为各设区市现有的门特病种。省级层面统一基本医疗保险的门特病种范围包括：

门特待遇的起付线按年度实行累计计算，不高于当地单次住院起付标准，同时患有两种以上（含两种）门特病种年度只计算一次起付标准，严重精神障碍不设起付标准。报销比例不低于同级别医疗机构住院报销比例。门特和住院共用年度支付限额。参保人员门特医疗费用经基本医疗保险统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助和医疗救助等范围。

此外，常州、苏州、连云港、淮安、盐城、扬州、镇江、泰州、宿迁等9个设区市对部分常见的慢性病、多发病，还建立了门诊慢性病保障待遇。

什么是“***谈判药品”“双通道”及单独支付保障政策？

目前，***药品目录定期动态调整。我省从2021年起，将***谈判药品中临床价值高、患者急需、替代性不高的品种及创新药品，纳入“双通道”管理，其中优先将使用周期长、疗程费用高的药品及创新药品，根据基金承受能力，实行单独支付政策。

参保人员在定点医疗机构和定点零售药店使用单独支付药品，不设起付线，直接纳入医疗保险统筹基金支付，居民医保实际报销比例不低于60 %。“双通道”管理及其单独支付药品范围，由省医保部门通过规范程序确定，并向社会公布，全省统一执行。今年1月1日起，2024年***谈判新增的65个药品纳入我省双通道管理药品范围，其中40个实施单独支付。目前，我省共有210个药品实行单独支付。

以今年1月1日新增纳入“双通道管理及单独支付药品名录”、治疗慢性原发免疫性血小板减少症（ITP）的“注射用罗普司亭N01”为例，患者使用250ug/瓶规格的药品，医保支付标准为1475元，居民医保参保人员在定点医疗机构门诊或定点零售药店使用，按***报销比例60%计算，每次可报销885元。需要提醒的是，“双通道”管理及单独支付药品实行“三定”管理，即定国谈药定点医疗机构、定国谈药定点零售药店、定国谈药医保责任医师，参保患者享受“双通道”管理及单独支付药品待遇需要向参保地医保经办机构先办理备案登记。