读懂医疗服务价格立项指南：编码逻辑与计费规则解析

读懂医疗服务价格立项指南：编码逻辑与计费规则解析

Understanding the Medical Service Price Project Guidelines: Analysis of Coding Logic and Billing Rules

自 2021 年启动改革以来，***医保局已完成 40 批《医疗服务价格项目立项指南》，将全国原有各地分散的医疗服务价格项目整合规范为2624 个主项目、742 个加收项、174 个扩展项。医疗服务价格管理逐步破除地方项目碎片化、规则差异化的痛点，进入规范化、标准化管理新阶段。

近期山西省医保局发布《关于医疗服务项目价格政策解读的通告》，对这套全新项目体系概念作出详细阐释并配套大量实操案例。本文以此为参考，梳理读懂《医疗服务价格项目立项指南》的五组核心规则。

我们就拿它当教材，温故知新，拆出读懂立项指南的五把钥匙。

15 位医疗服务项目编码解读

整套编码共 15 位数字，分段释义如下：

1. 第 1–2 位：项目来源标识。00 代表地方原有存量项目；01 代表***医保局《立项指南》统一新设项目；其他编码为各省自主新增项目。
2. 第 3–11 位：主分类码，共 9 位。只要该段编码不变，即归属同一个主项目。
3. 第 12–13 位：扩展码。编码非 00 时代表扩展项，扩展项无独立定价权，依托主项目进行收费。
4. 第 14–15 位：加收码。编码非 00 时代表加收项。加收项判定核心规则：十位数相同不可叠加，十位数不同可合规叠加收费。

医疗服务价格项目七大核心要素

解读《立项指南》，首要关注项目结构而非价格水平。根据***医保局《立项指南解读辅导（第 1 期）》，单个医疗服务价格项目包含七大核心要素：项目名称、服务产出、价格构成、加收项（含减收项）、扩展项、计价单位、计价说明。 各省在项目对接落地工作中，需按照上述统一框架，对原有项目的项目内涵、除外内容等要素进行整合、删减与重构。

***把钥匙：立项原则，界定何为独立医疗服务项目

《立项指南》开篇明确立项基本原则，可归纳为四点：

1. 合并原则：不同诊疗操作、技术路径，只要最终服务产出一致，仅设置一个项目。例如心律失常消融，无论采用化学、射频、冷冻、脉冲能量方式，最终产出均为病灶消融，统一归为同一个项目，不按技术类型拆分多个项目。
2. 剔除原则：不得单纯依托设备、耗材立项。如子午流注穴位治疗仪以电热磁替代针具实施针刺操作，按仪器针法计费，不单独设立新项目。
3. 防拆分原则：完整独立的诊疗操作，不得拆解为多个步骤分别立项。例如放疗计划验证项目，包含固定、摆位、标记、扫描、影像获取、比对校正、剂量验证全套流程。
4. 规范背书原则：项目设立需依托明确临床诊疗规范或***标准，现有项目体系无对应项目，方可立项。仅更换设备、手术入路、能量源，不能单独设立新项目；新技术申请独立立项，必须证明产生全新服务产出或填补现有诊疗空白。

第二把钥匙：服务产出，定义计价的核心单元

服务产出是整套价格体系改革的核心概念，指医疗机构医务人员通过医疗服务活动为患者提供的最终诊疗价值与结果。 服务产出具备四大特征：结果导向、产销同步、不可逆、诊疗结果存在不确定性。 医疗服务不可退回、疗效无法预先承诺，因此计价单位为次、人、床日、服务时长，不以治愈效果计价。 辅助操作不属于完整服务产出，一般采用 “主手术 / 治疗项目 + 辅助操作项目”A+B 模式。但以内镜、激光、射频、微波、冷冻、电化学等技术独立立项的项目，设备成本已纳入项目价格构成，不得重复收取辅助操作费用。如心脏直视消融项目价格已包含射频消融，不可另行计取射频辅助操作费。 是否可额外收费，核心判断标准为主项目价格构成是否包含该操作。湖南省在牵头制定辅助操作立项指南时，专门编制《不得重复收取辅助操作费的医疗服务价格项目表》，首批纳入 34 项，随指南落地动态更新，明确禁止重复计费场景。

第三把钥匙：基本物耗，厘清耗材单独收费边界

本次改革核心方向为技耗分离，目标有三：纯化医疗服务价格，突出技术劳务价值；耗材收费显性化，依托成熟药品价格管理机制，夯实医保医用耗材目录管理基础；实现耗材与医疗服务项目收费脱钩，改变 “无对应项目则耗材无法收费” 的旧模式。

药品收费规则相对清晰，原则上药品可单独收费，仅少数例外：冲洗项目中生理盐水作为冲洗介质而非药品；呼气试验项目价格构成已包含配套试剂。

耗材判定核心在于基本物耗，政策明确：基本物耗适用扩大性解释，不适用类推性解释。

• 扩大性解释：文件未穷尽列举的同类物资，一并纳入基本物耗，不得单独收费。如钠石灰、钙石灰均属于二氧化碳吸收剂，统一认定为基本物耗。
• 不做类推性解释：名称相似但品类、原理、使用场景不同的物资，不得归入基本物耗。普通冲洗器用于浅表小伤口冲洗，属于低值基本物耗；脉冲冲洗器用于重度污染深部创面，二者属性不同，不能仅因同属冲洗工具，将脉冲冲洗器归入基本物耗。

双向约束：医保不能仅凭外观相似，将高值耗材划入基本物耗；医疗机构也不能仅凭名称相近，主张耗材单独收费。

***将耗材分为三类管理：

①基本物耗，不可单独收费；

②基本物耗中功能特殊的同类耗材，可除外单独收费，但项目价格须同步减收；

③基本物耗以外的一次性耗材，单独计费符合改革方向，过渡期落地规则由各省自行制定。

各省落地路径存在差异：湖北、四川、广东等省份在项目对接文件中配套可收费耗材清单，耗材与项目强绑定；河北、河南等省份更新省级综合目录，推动耗材与医疗服务项目解耦。越来越多省份在无专项耗材清单时，采用 “非基本物耗可单独收费” 管理逻辑。

第四把钥匙：加收项，实现同一项目差异化计费

***层面精简主项目总量，全国仅 2624 个主项目，不同病例、术式的技术难度差异，依靠加收项实现差异化定价。加收场景涵盖服务对象（老人、儿童）、操作部位（脊柱、眼耳鼻喉功能区）、操作难度（恶性肿瘤清扫），同时设置减收情形（便携睡眠神经多导监测减收）；部分诊查、中医针法项目可按医师级别设置加收（主任医师、副主任医师加收）。

加收项判定两步法：

1. 序列判断：加收码十位数字相同，属于同一序列，同序列不可叠加，不同序列可以叠加。例：11 主任医师加收、12 副主任医师加收为同序列，仅可择一收取；11 主任医师加收与 01 儿童加收分属不同序列，可叠加；CT 平扫 01 能量成像加收与 21 冠脉钙化积分加收可叠加。
2. 业务逻辑判断：属于主服务产出延伸内容，不得与主项目叠加；不属于主项目延伸，则可叠加。

示例：磁共振平扫单价 500 元，弥散成像加收 50 元。仅做弥散成像：500+50=550 元；先行平扫，另行单独开展弥散成像：500+500+50=1050 元。

加收项依附主项目，不能独立作为医疗服务项目。收费计算公式：

第五把钥匙：扩展项，同类诊疗项目归类规则

加收项解决难度差异，扩展项解决项目归类问题。扩展项定义：诊疗目的一致，资源消耗、技术难度相近，无论采用何种技术手段，归入同一个主项目。扩展项分两类场景：

1. 服务产出不同，可分别计费。如清宫术与分段诊刮：清宫以清除宫腔残留、止血治疗为主；分段诊刮分部位取样，侧重病理诊断，服务产出不同，临床必要时可分别收费。
2. 服务产出相同，不可重复计费。如 AI 辅助影像阅片、异种器官移植等技术迭代手段，若最终诊疗产出不变，不可叠加主项目收费。人工阅片 X 光片与 AI 辅助阅片，最终产出均为影像诊断报告，不得重复计费。

第六把钥匙：价格中立原则，医疗服务项目与执业资质分离

价格项目对应的收费规则，与医疗执业行为监管相互独立。医疗机构能否开展该诊疗行为、学科资质，由卫生健康主管部门技术规范管理；价格项目不按科室设置，在卫健部门许可执业前提下，支持跨学科计费。 价格中立核心：能不能开展归卫健，能不能收费归医保。 医院不得以无对应科室为由拒绝计费；也不能凭借医疗服务价格项目反向推定执业范围；医保核查不能使用价格文件判定医疗机构超范围执业。对医疗器械企业而言，产品适用场景不再受科室限制，只要服务产出匹配、机构具备相应诊疗科目，跨学科使用均可按规定计费。

落地应用：使用立项指南的七个核查问题

拿到新版立项指南或项目映射表，可通过七个问题快速校验计费合规性：

1. 本项目对应的服务产出是什么？（政策判断起点）
2. 价格构成包含哪些物资与操作，包含内容不得另行收费；未实际发生的包含项目，不强制减计。
3. 是否存在加收项、扩展项？归属哪个序列，是否属于主项目延伸？
4. 涉及耗材是否属于基本物耗？属于同类可扩大解释，还是形似不可类推？
5. 计价单位是次、部位、床日还是时长？按部位计价项目，分支部位不得叠加；不足单个计价单位按一个单位计。
6. 计价说明中是否标注 “不得与 XX 项目同时收费”，这是计费高频违规点。
7. 项目映射关系表仅用于新旧项目价格平移测算、衔接过渡，不能直接作为计费与医保核查依据。
   
   

小结

《医疗服务价格项目立项指南》本质完成一套计费逻辑转换：计价判断核心，从技术操作细节转向服务产出。 在实操工作中，建议常备***及省级配套政策文件。后续研读各地政策文件，优先识别项目服务产出，多数计费争议可据此推导判断。规则框架看似简单，落地细节需要持续深耕。

资料来源（2026年09月21日整理）

***医疗保障局. (2026). 医疗服务价格项目立项指南解读辅导.

中国政府网. (2024). 医疗服务价格项目立项指南发布——更好体现医务人员技术劳务价值.