医保大检查: 28万家定点机构被处置

Normalized Strict Medical Insurance Supervision: 280,000 Designated Institutions Penalized in H1 2026, Red Lines for Pharmacies Fully Clarified

医保基金是群众的 “看病钱、救命钱”，2026 年全国医保基金专项整治持续保持超高压态势。7 月 9 日，***医保局召开 2026 年上半年例行新闻发布会，基金监管司司长顾荣通报半年监管成绩单，多组权威数据直观展现欺诈骗保整治力度，全年密集出台的系列政策，也为定点零售药店划定清晰合规边界。

2026 年 1—6 月，全国医保系统完成全覆盖式核查，累计检查定点医药机构 33 万家，依法处理违法违规机构 28 万家，追回流失医保基金 163.5 亿元，追责违法违规从业人员 13 万人，公开曝光典型骗保案例 1.6 万件，全链条打击形成强大震慑效应。多层级飞行检查实现全域覆盖，***飞检已覆盖全部省份，奔赴 227 个地市核查 2926 家定点机构，查实涉嫌违规基金金额 11.6 亿元，采用 “四不两直” 方式深挖隐匿套现、回流药品、串换结算等深层违规行为。

依托药品追溯码构建数字化监管防线成效显著，上半年***医保局下发药品倒卖回流疑点线索 14 万余条，查处违规机构 1.1 万家，追回违规医保资金 1017 万元；跨部门协同移送 2517 家机构至市监、药监、卫健部门，85 名涉案人员移交公安，41 人移送纪检监察机关。针对 320 种易倒卖重点药品实施动态监测，此类药品医保支出较 2025 年同期减少 192 亿元，同比降幅达 20%，药品流通全链条监管漏洞大幅封堵。

自查自纠机制引导机构主动整改，上半年医疗机构主动退回违规基金 72 亿元，占全部追回金额的 44%，行业合规意识持续提升。配套推行 “驾照式” 医保支付资格记分制度，上半年累计记分 5.4 万人次，324 家机构被暂停医保结算资格，166 家直接终止定点支付资质，信用惩戒落地见效。

2026 年上半年医保监管政策密集落地，多数条款直接约束药店经营行为。2 月，***医保局印发《2026 年医疗保障基金监管工作通知》，加速医保支付资格记分全国联网；同月出台《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，4 月 1 日正式施行，细化药店各类违规处罚标准，成为药店合规经营核心准则。3 月，政策发布会重申全国统一信用记分监管制度；4 月同步启动追溯码骗保专项整治，分 4—7 月、9—11 月两阶段专项稽查；5 月发布《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026—2030）》，明确将出台个人账户刷卡专项监管政策，收紧药店个人账户结算范围；当月***医保局启动全国飞检，约谈多家头部连锁药店，重点整治个人账户套现问题，同步部署个人账户白名单制度，要求各省 9 月底前落地执行，无医疗属性器械、日用品将禁止医保个人账户结算。6 月，***医保局、财政部印发《职工基本医疗保险个人账户跨省共济经办规程（试行）》，个人账户共济范围拓展至全国、全体近亲属，在严监管基础上优化群众购药便民服务，形成 “严管 + 便民” 双向治理格局。

针对药店高频违规场景，《实施细则》划定刚性处罚红线。其一，未按规定完整上传药品追溯码且拒不整改，处以 1 万 —5 万元罚款；其二，以赠送米面粮油、日用品等促销手段诱导参保人超量购药、虚假购药，或协助他人冒名刷医保卡套现，均认定为骗保行为，追回违规资金并处违规金额 2—5 倍罚款，情节严重直接吊销定点资质、移送公安机关；其三，空刷医保卡、串换非药品结算、进销回流倒卖药品，适用同等严厉处罚标准。

同时文件明确拒不配合执法的处置规则：定点药店出现拒绝现场检查、阻挠询问、串供销毁台账、篡改医保结算数据、威胁执法人员等行为，医保结算权限即时暂停，直至完整配合核查完成，不存在整改缓冲空间。

当前医保监管已从阶段性专项行动转向常态化、数字化、信用化综合治理。对药店而言，个人账户白名单、追溯码溯源、记分惩戒三重监管叠加，粗放式促销、非药串刷等旧经营模式不再可行。从业者需主动对标法规梳理经营流程，规范实名购药、追溯扫码、个人账户结算全流程操作，守住医保基金安全底线，实现合规可持续经营。

参考文献（2026年07月17日整理）

[1] ***医疗保障局.2026 年上半年医疗保障工作例行新闻发布会实录 [EB/OL].2026-07-09.

[2] ***医疗保障局。医疗保障基金使用监督管理条例实施细则 [EB/OL]. 医保发〔2026〕4 号，2026-02-13.

[3] ***医疗保障局。医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026—2030）[EB/OL]. 医保发〔2026〕11 号，2026-05-13.

[4] ***医保局办公室，财政部办公厅。职工基本医疗保险个人账户跨省共济经办规程（试行）[EB/OL]. 医保办发〔2026〕8 号，2026-06-05.

[5] 人民网。***医保局：严打欺诈骗保 上半年追回医保基金 163.5 亿元 [EB/OL].2026-07-10.[6] ***医疗保障局。关于做好 2026 年医疗保障基金监管工作的通知 [EB/OL]. 医保函〔2026〕1 号，2026-02-02.