***医保持续深化支付方式改革，以DRG/DIP按病种付费为核心抓手，分步推进改革落地、标准迭代、机制完善、数据赋能。近期官方发布5期专题情况介绍，完整复盘改革全周期进展、核心成果与下一步规划，本文梳理汇总核心要点。

1 改革历程：三阶段落地，实现四大核心转型

我国按病种付费改革自2019年启动，历经试点探索、全面扩面、巩固提升三大阶段，完成全国全域落地：

1.1 试点起步（2019年）：遴选30个DRG试点城市、71个DIP试点城市启动改革；2021年底101个***试点城市全部实现实际付费。

1.2 全面扩面（2022-2024年）：全域推开改革工作，2024年底实现统筹地区、合规医疗机构、出院结算病例、住院医保基金支出四项全覆盖。

1.3 提质巩固（2025年至今）：搭建预付金、特例单议、意见反馈、谈判协商、医保数据工作组五大配套机制，异地住院结算全面纳入病种付费体系。

1.4 关键转型：按项目付费→按病种付费、后付制→预付制、人工审核→大数据风控、粗放医疗管理→精细化运营治理。

2 技术标准迭代：多版本梯度升级，贴合临床贴合民生

分组方案是改革核心底座，***医保局坚持开门办医保，完成1.0→1.1→2.0→3.0版本梯度优化，兼顾政策统一性与临床实用性：

2.1 1.0/1.1版：筑基统一标准。出台全国首版DRG、DIP***分组库，2022年迭代1.1版夯实基础规则，统一全国核心分组逻辑。

2.2 2.0版：落地破局痛点。2024年7月正式发布，DRG核心分组增至409组、细分组634组，优化20个临床专科，破解重病入组难、补偿不合理问题；2025年底全国全覆盖，各省因地制宜细化本地病种库，适配区域诊疗特点。

2.3 3.0版：筹备全新升级。2025年8月启动编制，全网征集3.5万条行业意见、筛选3万条有效建议，联动30个重点科室开展临床论证；锚定三大衔接：贴合临床新技术、回应群众就医诉求、联动五大配套机制；推进DRG与DIP规则融合，计划2026年7月发布、2027年1月正式执行。

2.4 制度长效约束：《医疗保障按病种付费管理暂行办法》明确，分组方案每两年常规调整，构建动态优化制度体系。

3 基金运行提质：总量稳增、结构优化，结余赋能医院发展

改革严控基金浪费、不压缩医保支出总量，实现基金可持续、分配更均衡：

3.1 基金总量稳步上涨

2019年至今医保基金累计支出17.78万亿元，年均增速6.81%；2025年医保基金总收入3.59万亿元、总支出超3万亿元；当年按病种付费结算基金9155.2亿元，占住院合规结算基金89.3%，同比提升9.3个百分点。依托总额预算管理，保持基金支出惯性稳健增长。

3.2 分配结构精准优化

分层匹配医疗机构定位：基层增设专属病种、推行同病同付，助力分级诊疗；三甲医院疑难重症、新技术病例开通特例通道；倾斜儿科、妇产、老年病等弱势学科，精准调配科室、机构资金配比。

3.3 结余留用激活内生动力

依托“结余留用、超支分担”机制，优质医疗机构增收显著：2025年河北2212家医疗机构获8.56亿元结余资金、河南3436家机构获15.1亿元结余资金，结余规模、覆盖机构数量大幅上涨；结余资金可用于学科建设、人才绩效与院内建设，转化为医院阳光收入。

4 核心配套机制：筑牢改革兜底保障

4.1 特例单议机制：护航重症与医疗创新

针对危重复杂病例、多学科诊疗、新药新技术、超长住院病例设立专项通道，合规病例可调整付费标准、按项目结算。2025年全国申请243.5万例、审核通过207.1万例，次均基金支出2.96万元，全国审核通过率稳定85.1%以上，沪粤津等地通过率超97%。机制有效缓解医院垫资压力，助力青海、蚌埠等地医院开展高精尖诊疗技术，打消重症收治顾虑。

4.2 医保数据工作组：数据共治双向赋能

全国组建专项数据工作组，常态化公开基金运行数据，2025年线下数据发布超900场次；打造“一院一档”机构画像、定制运营体检报告，打破医保信息壁垒。各地依托数据精准整改耗材浪费、过度检查问题，实现医院从经验管理转向数据精细化运营；同时筑牢基金风控防线，压降医保基金跑冒滴漏。

5 实现医、保、患三方共赢

5.1 医疗机构：提质增效，回归诊疗本源

2025年住院病例药耗占比37.49%（同比下降0.52%），医疗服务收入占比49.17%（同比上涨1.38%）；医院疑难重症收治能力（CMI指数）持续提升，专科建设、高精尖技术发展提速。

5.2 参保群众：就医减负，提升医保获得感

2025年职工医保次均住院费用11152.69元、居民医保7338.49元，同比分别下降4.73%、0.94%；黑龙江、广西、江苏患者住院自付费用降幅分别达7.5%、7.2%、4.5%，群众就医负担持续减轻。

5.3 医保基金：规范使用，提升治理效能

遏制过度医疗、资源浪费问题，基金使用效率大幅提升，医保数字化、精细化治理体系全面成型。

6 改革下一步规划

稳步完成2.0版向3.0版分组方案过渡，落地五大配套机制；持续优化DRG/DIP融合规则，聚焦肿瘤、老年病、儿科等民生领域优化分组；完善结余资金使用政策，深化医、保、医药协同治理，持续放大改革惠民效能。

参考资料 （2026年6月16日综述整理）

1 ***医疗保障局.医保支付方式改革有关情况介绍（第1期）.2026-05-30.

2 ***医疗保障局.医保支付方式改革有关情况介绍（第2期）.2026-06-03.

3 ***医疗保障局.医保支付方式改革有关情况介绍（第3期）.2026-06-08.

4 ***医疗保障局.医保支付方式改革有关情况介绍（第4期）.2026-06-10.

5 ***医疗保障局.医保支付方式改革有关情况介绍（第5期）.2026-06-12.