医保卡变“购物卡”，多地药店套路被揭穿

医保卡变“购物卡”，多地药店套路被曝光

Pharmacy Tricks Exposed: Medical Insurance Cards Misused for General Shopping

医保个人账户资金是参保群众专属的看病就医储备金，是民生兜底的救命钱、暖心钱，仅限合规医药诊疗场景专款专用。近期，央视新闻深度曝光湖南、河南多地定点药店联动关联门诊部，违规将保健品、生活用品、日化美妆等非医保品类串换为合规医保项目刷卡结算，把便民医保卡异化为变相购物卡，滋生隐蔽化、链条化医保套取乱象，严重侵蚀医保基金安全底线，扰乱医保定点服务诊疗秩序，侵害全体参保群众合法权益。***医保局***时间专项部署，奔赴涉事区域闭环核查、从严督办，全域铺开专项整治行动，查处医保基金领域违规。

药店连夜转移账本 删除手机留存的追溯码照片

此次现场核查直击违规药店临场串供、销毁证据的恶劣行径，违规规避监管的套路层层浮出水面。检查组进驻湖南怀化、衡阳等涉事地市前夜，多家涉事连锁药店连夜批量转移店内米面粮油、滋补保健品等违规结算货品，全员统一口径删除手机内药品追溯码原始留存影像，刻意损毁纸质台账、清空后台电子记账数据，妄图湮灭违规痕迹、规避溯源追责。核查人员深挖细查，从柜台隐蔽角落摸排到零散手写台账残页，精准锁定违规交易原始凭证，撕开药店刻意遮掩的伪装。核查查实，涉事药店核心违规手法为拆分扫码与线下销售全流程闭环割裂，精准钻取传统监管漏洞。店员专门留存顾客自费现金购药、外卖合规购药的专属药品追溯码，此类药品未占用医保额度、无系统医保结算记录，随后在顾客选购非医保日用品、保健品时，隔空复用封存追溯码虚假匹配药品订单，空刷设备完成医保结算，既完成门店违规套现创收，又同步平抑进销存账务，全程规避基础溯源核查，隐蔽性极强。

更值得警惕的是，涉事机构迭代升级违规模式，跨业态联动作案，大幅提升基层溯源监管难度。湖南怀化核查专班现场发现，部分合规药房与民营门诊部同属单一法人控股主体，物理空间仅隔一面玻璃隔断，共用全套医保结算工位与后台系统，搭建闭环违规利益链条。调查组随机比对两日结算台账发现，顾客两分钟内先后在关联药店选购两罐中老年羊奶粉，未现场付费核销，随即在工作人员引导下移步隔壁门诊部，虚构腰部推拿、穴位注射、药液输注等全套诊疗服务，同步伪造合规诊疗票据，等额刷取医保个人账户资金完成费用抵扣，全程无实际诊疗行为、无合规药品取用，全程闭环完成非医保商品医保套现，新型跨业态违规手段隐蔽性强、排查难度大，给常态化基金监管带来全新挑战。

依托医保全域大数据智能风控体系，新型违规套路无处遁形，精准核查闭环落地。***医保局基金监管部门负责人明确解读，全域医保结算系统绑定药品***专属追溯码，合规诊疗场景下一码一单、单次核验、全程留痕，一旦后台监测到同一追溯码重复匹配多笔结算订单、短时间内药店与关联诊所等额同步对账、高频无实质诊疗医保刷卡等异常数据，智能风控系统即刻自动预警、精准圈定可疑点位。即便不法机构规避药品溯源核查、依托虚构诊疗项目隐匿违规行为，联动公共视频溯源、门店台账交叉核验、资金流水闭环比对三重核查手段，即可快速固定全套违规证据，确保所有套现、串换行为全链条留痕、全维度可查。

目前专项整治已全域扩容落地，从严追责压实主体责任，长效筑牢基金安全屏障。***医保局统筹调度湖南、河南两地医保监管力量，累计扩面排查定点医药机构1536家，逐户核验台账、逐笔核查流水，对查实违规机构一律依法依规从严处置，同步约谈机构负责人、压实行业主体责任。回望2025年，全国医保系统依托追溯码风控疑点线索，累计核查定点医药机构14.5万家，依规处置违规机构1.2万家；本年度四月起，全国全域启动医保药品领域违法违规专项攻坚行动，靶向严打回流药倒卖、空刷套刷医保凭证、伪造诊疗处方、跨业态串换医保结算等四类突出违法行为。依据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》明确规定，定点机构违规串换非医保商品、套取医保基金，一律无条件解除定点医保合作协议，形成强力监管。

守护医保基金安全，既要刚性严管强震慑，也要多方共治筑防线。下一步，医保部门将持续升级智能风控监管算法，完善跨部门联动执法机制，常态化排查新型隐形违规套路；同步压实药店、门诊部合规经营底线，常态化开展医保法规警示教育。同时面向全民普及医保专款专用规范，引导群众主动抵制套现返利诱惑，主动举报违规线索，政企民同向发力，共同守护好群众每一笔看病钱、救命钱，稳固民生医疗保障。