守好百姓救命钱——《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》解读

守好百姓救命钱——《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》解读

Building a Solid Line of Defense for Medical Insurance Fund Security - Interpretation of the Implementation Rules for the Regulations on the Supervision and Administration of the Use of Medical Insurance Funds

医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，直接关系到每个人的切身利益，也影响着我国医疗保障制度的健康可持续发展。2026年4月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）正式施行，这一细则的落地，为医保基金监管提供了更具体、更具可操作性的依据，也让欺诈骗保行为的查处有了更清晰的标准，切实守护好每一分医保资金。

早在2021年5月，《医疗保障基金使用监督管理条例》就已出台，为医保基金监管奠定了法治基础。截至《实施细则》施行前，近五年时间里，各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式，累计追回医保资金约1200亿元，通过智能监管挽回基金损失95亿元，不仅初步扭转了医保基金监管“宽松软”的被动局面，还成功破除了“回流药”这一历史顽疾，归集药品追溯码超1000亿条，监管成效显著。但随着医疗改革的不断推进，新情况、新问题不断出现，执法实践中也面临诸多难点，《实施细则》的制定出台，正是为了回应这些新命题，解决基层监管的实际困难。

《实施细则》最受关注的亮点，莫过于对欺诈骗保“主观故意”的推定规则。现实中，分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、串换药品等违法违规行为时有发生，一些机构往往以“不知情”“操作失误”为由规避责任。对此，《实施细则》明确规定，若机构存在上述客观违法事实，同时还实施了虚假宣传医保资质、违规减免费用、提供额外财物或服务等组织诱导行为，主管部门就可以推定其具有骗取医保基金的主观故意。这一规则的合理性在于，组织诱导行为本身就是主观意图的外在表现，若当事人主张自己无欺诈骗保意图，需自行提供充分证据，否则将承担相应法律责任。

除了主观故意的推定规则，《实施细则》还系统梳理了各类机构及其工作人员的骗保行为，形成了清晰的负面清单，为执法工作提供了明确指引。比如，定点医药机构通过说服、虚假宣传等方式，诱使他人冒名就医、购药的，将被认定为欺诈骗保；组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后非法收购、销售的，也属于欺诈骗保行为，这进一步堵住了“回流药”的监管漏洞。此外，《实施细则》还对基金使用、监督管理、法律责任等方面进行了细化完善。

在基金使用方面，《实施细则》明确了医保经办机构、定点机构和参保人的权利义务，规范了协议管理措施，确保基金使用合规有序；在监督管理方面，明确了部门协作、异地协同监管、信用管理等内容，细化了定点机构和参保人拒不配合调查的情形及处理方式，让监管覆盖全流程、全领域；在法律责任方面，不仅明确了违法行为的主客观认定标准、处罚裁量基准，还对基金损失计算、支付方式改革下的违法行为认定等基层关注的重点问题作出了具体规定，同时兼顾“首违慎罚”“轻微不罚”，体现了监管的温度与力度。

为确保《实施细则》落地见效，***医保局明确将以此为契机，完善相关配套文件，进一步规范基金监管，提升监管质效。医保经办系统将健全内控内审制度，加强经办队伍建设，打造医保经办“铁军”；同时坚持“严管理”与“优服务”并重，在严厉打击违规使用基金行为的同时，推进结算清算改革，加大基金预付力度，推广刷脸支付、一码支付等便捷服务，深化医保领域“高效办成一件事”改革，让监管有力度、服务有温度。

医保基金的安全，需要全社会共同守护。《实施细则》的施行，不仅为医保监管提供了更有力的法治支撑，也向全社会传递了严厉打击欺诈骗保、守护医保基金安全的坚定决心。唯有各方协同发力，定点机构依法规范经营，参保人自觉遵守医保规定，监管部门严格执法，才能让医保基金真正用在刀刃上，切实保障广大群众的就医权益，推动医疗保障制度持续健康发展。

2026.04.03整理

参考文献

1 ***医疗保障局. 医疗保障基金使用监督管理条例实施细则. 2026-02-12. ***医疗保障局令第7号.

2 《中国医疗保险》杂志社, 娄洪, 应亚珍, 等. 中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023～2024）. 北京: 社会科学文献出版社, 2024.

3 ***人民法院. 人民法院依法严惩医保骗保犯罪典型案例. 2025-08-05.