脑卒中：预防、诊疗、康复及其发展方向
脑健康是《柳叶刀》2024 年重点关注话题之一，其旨在加强神经病学和精神病学等专科合作，为脑疾病患者提供更好照护。柳叶刀对四川大学华西医院神经内科刘鸣教授就脑卒中问题进行了采访，本文对此进行简要概括。中国脑卒中疾病负担极为沉重。2021 年数据显示，在农村它是第 2 位死亡病因、城市第 3 位死亡病因。2020 年中国脑卒中患病人数达 1780 万，新发 340 万，230 万患者因之死亡，220 万患者残疾。不过，2020 年后因受新冠疫情影响，相关数据可能被低估。实际上，脑卒中一直是中国居民死亡和残疾的主要病因，且近年其导致的残疾负担显著增高。受传统文化影响，人们对残疾重视不足，未来需重视其对个人、家庭和社会的突出负担。脑卒中是可以预防的，严格执行公共卫生预防措施和理念，预防的效果远大于治疗的获益。我国长期存在重治轻防的思维习惯，虽有观念转变但仍不够，预防的重要性再怎么强调都不为过。预防措施可分三方面：对于无危险因素个体，应从青少年开始预防和早期识别危险因素；对于有危险因素的高危个体，要积极干预危险因素预防脑卒中发生；对于已患脑卒中患者，要预防病情进展为重症和危重症以降低死亡和残疾风险，同时防止复发（二级预防），最终降低疾病负担。这其中包括普及日常健康生活习惯，防治高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病、吸烟饮酒、紧张焦虑等可调控危险因素。医生在其中作用重大，接触患者时宣传预防理念促进观念转变，在学术活动中呼吁关口前移、加强医务人员预防观念，在临床工作中强化预防死亡和残疾意识。近十几年，脑卒中的临床诊断、治疗和患者管理进展迅速。在急诊绿色通道、病房卒中单元、神经重症监护、院内早期康复、出院后社区管理和远程随访等方面都有很大进步，改善了诊治效果。神经血管影像学技术的发展和普及，如 CT、MRI 在多数医院的方便使用，三甲医院全脑血管造影技术的熟练应用，极大地提高了诊治水平，使溶栓和取栓等有效治疗措施能快速用于患者。经过国内外学者努力，溶栓和取栓的适应症不断拓宽，溶栓从发病 3 小时拓展到 4.5 小时，在影像帮助下可到 9 小时；取栓从发病 6 小时扩展到 24 小时，病情严重程度方面从排除重症拓展到大面积脑梗死，后循环取栓也有进展。我国倡导脑卒中三级康复网络模式。急性期患者在三级医院神经内科接受床旁康复，病情平稳后转入康复机构进行全面系统康复训练，出院时制订康复方案，部分地区利用社区资源和远程技术开展居家康复。同时，我国医保覆盖二级预防药物。此外，***卫生健康委员会积极开展防治科普宣传活动，2021 年发布相关意见促进康复医疗资源和服务高质量发展，包括增加康复医疗机构和床位、完善服务网络、加强人才培养、推进康复与临床合作、发展社区和居家康复、推动高科技康复辅助器具发展、完善价格和医保支付管理等，机器人助力患者肢体康复也在研究中。一是培训基层人员正确使用神经影像和获取循证治疗方案的技术；二是研究人员探索帮助快速诊断和治疗决策的技术；三是学术团体或学者在制定大指南基础上，针对临床难点、热点和争议问题制定快速指南，比如利用 PICO 原则提出临床问题，开发专业循证人工智能工具，方便临床医生查询循证答案进行临床决策。总之，要全方位努力，更好地应对脑卒中问题，减轻其对社会和患者的危害。
