大数据揪出 18 起个人骗保！多省协同严打，保护群众的“救命钱”

Big Data Unearths 18 Individual Insurance Fraud Cases! Multi-Province Coordinated Crackdown Safeguards the Public's 'Life-Saving Funds'

01 核心背景：整治守护“救命钱”

医保基金作为民生保障核心支柱，其安全直接关系医保制度可持续性。2025年，***医保局联合***法、***检等九部门开展全国医保基金管理突出问题专项整治，通过曝光两批共18起个人欺诈骗保典型案例，释放“零容忍”监管信号，强化警示教育与社会监督。案例覆盖广东、北京、江苏等16个省份，涉案金额从数千元至42万余元不等，体现骗保行为的普遍性与危害性。

02 骗保行为四大典型类型

2.1 药品倒卖成主要手段，链条化特征显著

此类案件占比超六成，形成多元作案模式：一是“冒名购药-转卖”链条，如深圳李某获取他人医保账户信息，冒名就医购药后倒卖给药店店主，涉案9万余元；二是“慢特病待遇滥用”模式，湖北邱某、柯某利用器官移植抗排异治疗待遇虚开药品倒卖，邱某涉案金额达18万余元；三是“跨区域团伙运作”，江苏景某超量开药后经中间人刘某、唐某某跨省倒卖，造成医保损失28万余元；四是“网络引流收药”，贵州赵某通过抖音、微信群教唆病友开药，物流寄递、微信结算形成非法链条。

2.2 冒名就医花样翻新，身份核验存漏洞

涉案人员利用身份信息漏洞实施骗保：天津张某为规避商保等待期，冒用同龄朋友医保卡就医手术，骗取1.1万余元；陕西彭某伪造文书，利用死亡人员医保资格购药倒卖，涉案6万余元；青海白某仁冒用脱贫人员身份两次住院报销，涉及医保及救助基金3万余元；宁夏欧某某将社保卡交由他人开具司美格鲁肽注射液，每支获利50元，涉案1.2万余元。

2.3 票据与材料造假，长期骗保频发

造假类案件呈现隐蔽性强、持续时间长的特点：新疆谈某某11年间通过伪造医疗票据27次骗保，金额达42万余元；湖南李某某在妻子去世后，串通药房伪造购药单骗保3.5万元；内蒙古马某伪造脑梗病历获取慢性病待遇，4年间骗保7953元；四川钱某某得知患者去世后，隐瞒信息开药倒卖，造成损失1.3万余元。

2.4 重复报销与资格造假，钻透政策空子

部分参保人利用规则漏洞骗保：吉林高某隐瞒交通事故医疗费用已由肇事方支付的事实，重复报销2.7万余元；甘肃衡某某通过微信发布“医保套现”广告，组织75名参保人冒名购买高价安宫牛黄丸，涉案36万余元，抽取30%“手续费”。

03 监管与惩处的三大核心特点

3.1 大数据成监管核心利器

各地依托医保信息平台实现精准预警：上海通过药品流向追踪，发现74岁参保人药品在外省药店重现销售；雅安通过医保与民政数据比对，发现死亡人员报销异常；包头通过购药记录与临床常规比对，识破病历造假。正如***医保局强调，“大数据面前不法行为***留痕，欺诈骗保无所遁形”。

3.2 多部门协同打击，行刑衔接常态化

医保部门联合公安、司法等部门形成合力：克拉玛依市针对异地骗保线索，组建跨省专项工作组核查；三明市接到举报后，聚焦涉事医生超量开药行为，实现“参保人-医生-中间商”全链条追责；汉寿县医保部门与公安联动，查处药房参与伪造票据案件，解除药房医保服务协议。

3.3 惩处措施刚性有力，覆盖行政与刑事

处理结果包括四类：一是刑事追责，13起案件当事人被判处有期徒刑，***刑期3年9个月，并处2千至5万元罚金；二是经济追偿，所有案件均责令全额退赔涉案资金，部分加处罚款（如上海胡某某被罚款1.3万元）；三是资格限制，天津张某被暂停医保结算2个月，安康、三明涉事医生分别被暂停医保支付资格6个月、3个月；四是机构追责，涉案药店被行政立案或解除医保协议。

04 警示意义与治理方向

案例集中反映出骗保已从个体行为向团伙化、网络化演变，且医药机构人员参与度上升。***医保局通过曝光案例明确：参保人需强化法治意识，切勿因“小利”触碰法律红线；医药机构须履行审核责任，杜绝“走过场”式核验；社会公众可参与监督，三明市已对举报人发放5千余元奖励。未来，依托数据协同与跨部门联动的综合监管体系将持续深化，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

参考资料 (于2025.10.31分析整理)：

***医保局. 医保动态. 个人骗取医保基金典型案例(***期). 2025-09-11.