远程医疗：突破距离之外的瓶颈

       如果说，对健康和长寿的渴望，已经写进人类的基因，那么每一次新技术的产生，都使得人类迫不及待地想要将其运用于医疗。

　　通过控制台操纵手术机器人完成微创手术；用3D打印技术为患者定制心脏副本，供医生练习；用增强现实技术协助训练自闭症患儿获得社交能力；将全息透镜系统运用于外科手术室，让医生获得所见物体的实时信息……这一切都从人类对技术的憧憬中，走进了现实。

　　而当人工智能、云计算、5G等进入发展快车道，远程医疗正加速到来。然而拥有技术的“工具箱”,还不足以让远程医疗真正实现优质医疗资源的充分下沉。当远程医疗进入“互联网＋医疗”时代，它还存在哪些急需破解的难题？将如何打通远程医疗普及化的“任督二脉”？就此，《环球》杂志记者专访了远程医疗与互联网医学中心主任、中日友好医院发展办公室主任卢清君。

“及时雨”都是有备而来

　　卢清君：人们往往只看到远程医疗在抗击新冠肺炎疫情期间的迅速发展，却不了解远程医疗这场“及时雨”其实是有备而来。如果不是层面经历多年在远程医疗领域的探索实践、大量的政策试点，就不会有“互联网+医疗健康”的相关法律法规和指导政策陆续出台，这些关于远程医疗新形式的相关执业准入、运行管理和医保支付等管理办法，奠定了医院开展“互联网+医疗”的生产关系。

　　通信技术发展到4G的时候，很多远程医疗业务就有了开展的条件。在技术发展过程中，卫生健康行政部门一直在对远程医疗的发展趋势和路径进行调察、研究、试点、预判，伴随着互联网技术、数字化技术等整个技术生态相对成熟起来，相关政策也接连出台。

　　2017年4月，国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，鼓励公立医院建设远程医疗协同网络；2018年4月，国务院办公厅发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，把远程医疗的准入、模式、运营、管理、监管等的基本原则厘清；2018年7月，卫生健康委和中医药管理局发布《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗管理规范（试行）》，明确划定了行业发展的规范和底线，预示着相关监管政策的日益透明和规范，这促使互联网诊疗进入健康、良性发展轨道。

　　2019～2020年，医疗保障局相继出台了远程医疗的定价、纳入医保的基本原则和支付原则等规定，自此在生产关系层面上，远程医疗新业态得以确立。

　　近两年来，基本医疗卫生与健康促进法、数据安全法、个人信息保护法等新法的出台，也为远程医疗的发展进一步保驾护航。同时，《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》都做了相应的修订和完善。

　　截至2021年底，全国已有94.6%的二级及以上医院开展了远程医疗，各地市三级医院的会诊量大幅提升，各省部级医院的会诊主要聚焦于疑难重症和多学科会诊，分级诊疗的趋势逐步显现。

　　实际上，在出台远程医疗的管理规范之前，在技术驱动下的发展阶段，也出现了一些不规范和不合法的问题，比如实名制就医的认证技术缺陷问题、医院和企业平台脱钩问题，再比如先药后医、为药补方、造假病历假处方、欺诈骗保、药品回扣等问题。过去几十年，一直在不断努力完善法律和监管制度，打击这些在线下医疗中就已存在的问题。远程医疗管理当然要不断完善，但是，互联网医疗从来就不是“法外之地”。

　　随着2022年6月卫生健康委和中医药管理局联合印发《互联网诊疗监管细则（试行）》，远程医疗的管理规范逐渐完善和细化，医疗机构、第三方、患者，甚至是各地政府部门，都有了明确可参照的执行标准来调整新业务形式。

　　比如，互联网医院依托实体医院进行定期校验，强化了与实体医院的依托关系，同时也强化了对新型在线业务形态的过程监管。医生和患者均在平台上进行实名认证，患者可通过医师执业证书编号查询医生的真伪；患者则需要提供真实病历，确诊病历资料的类型也得到了明确；改善了各省（区、市）监管平台标准、质量不统一的问题，有利于互联网医院面向全国服务，厘清跨省（区、市）业务开展时的责任认定问题等等。

远程医疗和线下医疗的关系

　　《环球》杂志：远程医疗发展的必要性如何？它要解决哪些线下医疗存在的问题？

　　卢清君：我国的医疗资源存在总量不足问题，每千人医疗资源配置比例与发达国相比偏低；医疗资源分布不均问题，优质医疗资源主要集中在大城市；医疗资源非同质化问题，各省份之间的专科水平不一样，监管标准不一样；碎片化问题——省里和市里不对话，省与省之间不对话，没有形成资源的有效衔接和协同。

　　而针对上述线下医疗存在的瓶颈，互联网医疗能在疾病管理和诊疗的不同阶段发挥作用。比如，互联网医疗具有慢病管理的优势。以心梗为例，引发心梗的冠心病是一种慢病，在病情稳定期，借助互联网诊疗进行慢病管理，坚持常态化药物治疗，动态监测心电图就比较容易及时发现问题。假如有一天患者的心电图动态监测结果突然发生了变化，ST段及T波出现异常改变，出现了新的症状，这时就需要及时引导患者到当地的胸痛急救中心问诊；如果急救中心认为病情复杂，例如伴有很多基础性疾病等，就可以向大医院的专家申请远程会诊，在专家指导下救治患者、或转院到大医院接受更高水平的治疗。等到患者病情稳定时，他还可以通过互联网诊疗的形式进行复诊和日常疾病管理。

　　互联网医院，就是把远程医疗、互联网诊疗、慢病管理、医养结合都融合在一个大协同体系上。这样做的一个显著优势是，我们知道资源在哪，可以对医疗资源进行统一管理；再就是实现数据共享，可以在复诊和会诊形式之间顺畅切换，有利于救治生命。

　　大概3年前，沿海某城市的一家三甲医院接诊了一位40多岁的病人，在全院重大手术的术前讨论会后，“确诊”其患有胰头癌，准备第二天做切除手术，并在此之前申请中日友好医院的肝胆外科专家远程会诊，专家在会诊中听取了病历汇报、重新审阅了CT等检查结果，怀疑该患者是胰腺炎性病变，因此建议先抗炎治疗。邀请方医院在抗炎治疗一周后，复查CT结果显示占位肿块明显消减。在这个案例中，远程医疗避免了因误诊造成的误治，避免了患者终生注射胰岛素的后果。

　　此次事件使地方医院的医生大受震动，也让他们意识到，医疗无法试错，在面对复杂病情时集中智慧、谨慎诊断是多么重要；也让当地医院意识到提升基层规范化诊疗能力的紧迫性，而这一切都可以依托远程医疗来实现。

　　事实上，远程医疗的定位并不仅仅是直接服务于患者，而是通过提升基层诊疗能力来服务患者。在医疗上，更多地强调专科医生之间的合作和带教培训。当专家为申请远程医疗的患者会诊时，同时也依托病例的讲解，对基层医生进行了指导和解疑释惑，这本身就是一个培训过程。

　　中日友好医院直属卫生健康委， 1998年该院成为***家远程医疗试点医院，2012年设立卫生部远程医疗管理与培训中心，到2018年先后设立了远程医疗和互联网医学中心、卫生健康委基层远程医疗发展指导中心，一直在借助信息通信技术转化创新，探索远程医疗的发展和管理模式。5G与4K高清视频技术的应用，大幅提高了远程医疗的质量和体验，使动态实时会诊成为可能。利用区块链技术支撑医疗数据的授权共享，为履行个人信息保护法提供了保障，助力实现检查检验结果共享互认。这些新技术的创新应用，让医生越来越喜欢使用远程医疗。

　　近3年来，远程医疗与互联网医学中心累计培训基层医务人员超过800万人次；研发了人工智能临床决策辅助系统并用于临床（皮肤影像、放射影像、智能数字听诊、血管栓塞规范化救治等），为基层医师提供临床决策工具和远程会诊保障。

　　截至2022年1月，中日友好医院已组建了呼吸、疼痛、中西医结合肿瘤、胃肠外科、超声介入、超声可视化针刀技术、重症医学等18个专科专病医联体，成员单位来自31个省（区、市）的3100余家医疗机构。互联网医院平台将为医联体的协同发展提供技术支撑。

　　《环球》杂志：线下医疗和互联网医疗之间的关系如何？

　　卢清君：应该说互联网仅仅是一种新技术，带给临床的是一种新形式，并非新诊疗科目，它虽有明显优势，但也有其适应范围和局限性。在面对一些特殊情况、一些重大疾病且数据局限的情况下，它是不能代替线下医疗的。

　　比如线下门诊是问诊加上视触叩听、体格检查，这是诊断学的基本原则，可是在互联网上，目前主要是问诊、视（视频）诊，触叩听还很难实现。这就需要新技术比如传感器、可穿戴设备等的不断发展，才可能解决。因此，远程门诊的发展还不成熟，还需要和线下实体机构结合起来，通过一些管理模式来弥补技术的不足。

　　所以互联网医疗的发展应该基于线下医疗，改善医疗中一些环节上的问题，在不同诊疗阶段使用不同的线上线下模式，形成一个互补的结构，唯此，互联网医疗才有可能实现健康的规模化发展。换句话说，“互联网+医疗”必须依托实体医疗机构建立互联网相关业务，一旦脱离了实体医疗机构它就是无源之水、无本之木。借助互联网企业的技术资源可以提升“互联网+医疗”的能力。

打通“末尾一公里”

　　《环球》杂志：检查检验结果互认难的问题一直困扰着患者和医生，在远程医疗尤其是“互联网+医疗”场景下，这一问题是否能得到解决？

　　卢清君：一些线下检查检验结果，为什么常常无法在医院之间实现互认？有几种常见情况，比如，患者用自己手机提供的图片很可能不符合诊断要求的图像质量标准；患者提供的病历可能存在被篡改的风险；负责检查的技师专业水平不足，拍摄角度、信号强度等未达到专科专病诊断的质量要求，不能将病灶充分展现；基层医疗机构设备落后，检验结果不可靠；等等。

　　更常见的情况是，患者病情不断发生快速变化，例如一名急重症患者3天前的CT未必能反映当下的病情，4小时前的血气检验结果也未必能反映当下的血清电解质平衡情况。因此，患者转院后，之前的检查检验结果是否互认，是一个非常复杂的问题。国 家的新政策是，交给接诊医生判断是否可以互认。

　　而在远程医疗场景下，会诊需要的病历数据是由申请方医生直接提交的，基本上是原始数据，质量和安全性有保障。多年的实践证明，远程医疗领域一直保持着良好的检查检验结果互认的“传统”。当申请方提出远程会诊申请时，检查检验结果会提交给会诊专家，会诊专家也会认真判读结果数据。是否采信这些结果，取决于专家结合病情的综合判断。

　　近年来出台的很多政策都提出要鼓励检查检验结果互认，尤其是今年3月1日施行的《医疗机构检查检验结果互认管理办法》，详尽规定了医疗检查检验结果互认的范围、方法、可互认或不可互认的细则，监管尺度灵活，具有很强的操作性，不但涉及医院之间的协同关系、医保关系，也触及医疗机构精细化运行的深层机制。

　　《环球》杂志：互联网医疗的费用如何支付？是否能进基本医疗保险？商业保险该如何参与进来？

　　卢清君：支付问题直接影响着人们对互联网医疗的接受度。

　　首先要明确基本医疗的工作范畴，一般认为对改善全员人口平均寿命的指数有重大贡献的项目才可以列入基本医疗。而新技术在使用还不广泛的时候，成本高、用量低，就不能列入基本医疗。

　　互联网医疗能不能纳入基本医保？答案是，不能一刀切。互联网医疗中有些业务依托的是线下的基本医疗业务，用来改善线下基本医疗业务的服务效果，提升便捷性和患者满意度，这些项目就可以纳入基本医保。

　　所以，2019年医保局印发了《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》，明确了这一原则：线下纳入医保的，线上可纳入医保。随后，2020年3月《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》印发；2020年11月2日《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》出台。

　　***份文件明确了定价和医保支付原则，是纲领性文件，比较宏观。第二份文件出台是在新冠肺炎疫情期间，疫情对“互联网+”医保支付起到了推动作用。

　　第三份文件则针对医保支付过程中出现的瓶颈问题，给出了全流程操作指南。其中有六大看点值得关注：一是明确了支付范围，以在线复诊为主，尤其是门诊慢特病为切入点，但不排除其他符合条件的常见病的基本诊疗；二是明确签约业务主体和医保结算对象，支付渠道的探索从线下实体医疗机构扩展到定点零售药店；三是运用大数据，加大医保信息化管理水平，依托医保电子凭证和全国统一医保信息平台，实现脱卡支付和实时支付；四是探索“互联网+”医疗服务门诊费用异地就医直接结算；五是提出统筹地区医保中心建立处方流转平台；六是“互联网+”医保支付将采取线上、线下一致的报销政策。

　　对于商业保险进入互联网医疗领域，我是很支持的。现阶段，互联网医疗作为一种新形式、新技术，带来的是一种新需求，商业保险可以多承担这部分的医疗支付。但现实情况是，商业保险还处于发展滞后状态。因为商业保险机构对互联网医疗这种新业态并不熟悉：***是不了解在这方面的管理细节和业态运营模式；第二是缺乏足够的数据去支撑商业保险模式的精算。事实上，很多商业保险公司已经做了一些前期探索，只是还没能找到真正符合政策的互联网医疗模式的精算模型，还处于小规模试探阶段。但放眼未来，商业保险参与互联网医疗是大趋势，商业模式的介入应有很大空间，但当下也有一些瓶颈需要突破，有待商业保险机构和互联网医院联合破局。