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医保局发文:滋补、保健药品不纳入医保

发表时间: 2022-02-18 08:54:03

作者: 医然控股集团有限公司

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医保局发文:滋补、保健药品不纳入医保

近日,湖南省医保局公布了《湖南省实施〈基本医疗保险用药管理暂行办法〉细则》(以下简称《细则》),明确基本医疗保险用药范围通过《基本医疗保险药品目录》(以下简称《药品目录》)进行管理。

 

《细则》指出,省级医疗保障行政部门制定本省基本医疗保险用药管理政策措施,以***《药品目录》为基础,确定药品的支付标准和自付比例,并按照***规定的调整权限和程序将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片(含传统中药饮片、中药配方颗粒、省级特色炮制饮片等)纳入全省医保支付范围,向***医疗保障行政部门备案后实施。

其中还特别提到,主要起滋补作用的药品、保健药品不纳入医保。

 

八类药品不纳入医保目录


《细则》明确,以下药品不纳入《药品目录》:

(一)主要起滋补作用的药品;

(二)含***珍贵、濒危野生动植物药材的药品;

(三)保健药品;

(四)预防性疫苗和避孕药品;

(五)主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品;

(六)因被纳入诊疗项目等原因,无法单独收费的药品;

(七)酒制剂、茶制剂,各类果味制剂(特别情况下的儿童用药除外),口腔含服剂和口服泡腾剂(特别规定情形的除外)等;

(八)其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。


这些情况,调出医保目录


除了八种不纳入《药品目录》的药品,《细则》还规定了五种直接调出《药品目录》和三种可以调出《药品目录》的情况。

 

《细则》指出,在***《药品目录》外,按规定由省级医疗保障行政部门增补的药品,有下列情况之一的,经专家评审后,直接调出:

(一)被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品;

(二)被有关部门列入负面清单的药品;

(三)综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素,经评估认为风险大于收益的药品;

(四)通过弄虚作假等违规手段进入《药品目录》的药品;

(五)省级医疗保障行政部门可直接调出的其他情形。 


在***《药品目录》外,按规定由省级医疗保障行政部门增补的药品,符合以下情况之一的,经专家评审等规定程序后,可以调出《药品目录》: 

(一)在同治疗领域中,价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品;

(二)临床价值不确切,可以被更好替代的药品;

(三)其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品。


中药饮片可增补纳入医保支付


除了延续***医保局发布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》中的内容,《细则》中对于民族药、中药饮片、医疗机构制剂的内容进行了细化和增补。

 

《细则》规定,省级医保行政部门根据全省的基金负担能力及用药需求,经相应的专家评审程序,将***有关部门批准上市的民族药品、有***或地方标准的中药饮片、经省级药品监督管理部门批准的治疗性医院制剂增补纳入省级医保基金支付范围。

 

湖南省医疗保障行政部门执行***医疗保障行政部门下发的***医保药品代码,按照医保药品分类和代码规则建立药品编码数据库,负责编制湖南省增补的中药饮片、民族药、医疗机构制剂的代码。全省实现西药、中成药、中药饮片、医疗机构制剂的统一编码动态管理。

 

此外,关于纳入和调出,《细则》也明确表示,对于纳入或调出的民族药、中药饮片、医疗机构制剂按照***相关规定采取专家评审机制进行审核调整。省级医疗保障行政部门组织专家对申报的民族药、中药饮片、医疗机构制剂进行评审。评审专家由临床医学、药学、医保、价格等专家组成,按照临床必需、安全有效、价格合理的评审原则,提出拟纳入或调出省级基本医疗保险支付范围的药品,并拟定纳入药品自付比例。专家评审结果经相关程序审定公示后发文执行。

 

增补纳入省级基本医疗保险支付范围的中药饮片、民族药、医疗机构制剂因更名、异名,规格改变、剂型改变等原因需要对药品目录归属进行认定的,需药品生产企业出具药监部门批准的变更证明及相关文件,由省级医疗保障行政部门按程序认定后调整。


符合这些条件,药品可由医保支付


对于可由医保基金支付的情形,《细则》指出,参保人使用《药品目录》内药品发生的费用,符合以疾病诊断或治疗为目的;诊断、治疗与病情相符,符合药品法定适应症及医保限定支付范围;由符合规定的定点医药机构提供,急救、抢救的除外;由统筹基金支付的药品费用,应当凭医生处方或住院医嘱;按规定程序经过药师或执业药师的审查,可由基本医疗保险基金支付。

 

对于《药品目录》的医保支付管理,《细则》规定,《药品目录》中的西药和中成药分为“甲类药品”和“乙类药品”。

 

“甲类药品”是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。“乙类药品”是可供临床治疗选择使用,疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品。

 

协议期内***谈判药品纳入“乙类药品”管理。省级医疗保障行政部门确定中药饮片甲乙分类。按***规定纳入《药品目录》的民族药、医疗机构制剂纳入“乙类药品”管理。

医保***报销70%


需要注意的是,参保人使用“甲类药品”按基本医疗保险规定的支付标准及分担办法支付;参保人不先行自付;使用“乙类药品”按基本医疗保险规定的支付标准,先由参保人自付一定比例后,再按基本医疗保险规定的分担办法支付。“乙类药品”自付比例由省级医保部门确定,全省统一执行。

 

关于自付比例,《细则》中明确,省级医疗保障行政部门按规定组织医学、药学、医保、价格等方面专家,对乙类药品进行评审,通过专家评审确定自付比例。评审规则为:


(一)西药、中成药、协议期内药品自付比例共分0、5%、20%、30%四个档次,其中基药及限儿童使用药品自付比例设置为0;一般治疗性药品自付比例设置为5%;主要起辅助治疗作用且临床易滥用的药品,设置自付比例为20%;市场竞争不充分、价格较昂贵的药品,设置自付比例为30%。

 

(二)同一最小分类的药品,疗效、价格、安全性及临床使用无显著差异的,设置相同的自付比例。

 

(三)传统中药饮片,自付比例设置为0。中药配方颗粒及特殊炮制规范的中药饮片,与同疗效规格的传统中药饮片价格相近的,自付比例设置为0;临床疗效不明显且价格昂贵,原则上不予纳入;其它自付比例设置为20%。 


此外,《细则》强调要强化药品监督管理。一是加强协议管理。将医保药品备药率、非医保药品使用率等指标纳入我省定点医疗机构医药服务评价考核体系,将考核结果与基金支付挂钩。二是强化系统监管。建立药品“进、销、存”的全流程记录,实现与医保平台的信息互通,确保药品的可追溯性。


(文章来源于网络)


 

 

 

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