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医保支付标准有望统一,1月1日已启动试点

发表时间: 2022-01-17 11:09:47

作者: 医然控股集团有限公司

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医保支付标准有望统一,1月1日已启动试点

据业内流传,***医保局正式启动医保支付标准试点工作,原则上按通用名确定药品支付标准,同一省域内实行统一的支付标准,并按国谈品种、国/省采品种以及两非品种分类制定支付标准,并进行动态调整。


近日,一份名为《***医保局办公室关于开展医保药品支付标准试点工作的通知》在业内流传,要求各省级部门按照试点方案工作要求做好试点药品支付标准在本行政区内的实施工作,加快支付标准制定工作的进度,原则上自2022年1月1日正式实施。


《通知》明确原则上按通用名(含剂型,下同) 确定药品的医保支付标准。以省为单位实施,在同一省域内实行统一的支付标准 。 


其中国谈药品通过谈判确定支付标准,国采和省采支付标准另行制定,对于"两非"药品,以挂网价格为基础,按量价加权的原则确定医保支付标准。


原则上省域内所有定点医疗机构和定点零售药店,由医保基金支付试点药品的费用时,均适用本省份确定的医保支付标准。


这也意味着我国在统一医保支付标准的道路上迈出一大步,***版医保支付标准终于要来了。


而就在2021年12月29日,新疆医保局已发布通知,开展21个药品医保支付标准试点,全疆自2022年1月1日起开始试点,试点周期暂定两年。对于有明确协议期限的谈判药和集采药品,支付标准与协议周期相衔接。如“两非”药品(非国谈药和非国采或省采药品)被纳入国谈,则按照谈判规则重新确定支付标准。


医保支付标准相关政策回顾


实际上,医保支付标准在国际上已经有成熟的经验,而国内,虽然还未统一标准,但是这些年来,***一直在统一医保支付标准的道路上摸索尝试。


首先从理论上来看,医保支付标准的制定,是药价的形成机制改革。医保支付标准,是指医保按照通用名制定统一支付价格,是地板价,超过医保支付标准的药品,可能由患者和医院共同负担。


我们知道原来的药价由发改委制定的***零售价,然后通过各省市招标又形成了实际的成交价格。


自2015年6月起,***发改委放开药品价格管理,取消绝大部分药品政府定价,药品实际交易价格主要由市场竞争形成,同时通过制定医保支付标准探索引导药品价格合理形成的机制。自此,医院药品销售价格的“二元定价机制”由之前的“发改委定价+中标价”向“中标价+医保支付标准”转变。


2015年5月,国办下发《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》,要求人社部和***卫生计生委负责,于当年9月31日前完成医保支付标准的制定。遗憾的是标准在当年未能出台。


2016年4月,国务院办公厅关于《深化医药卫生体制改革2016 年重点工作任务》中要求:“根据***有关政策,开展基本医保药品支付标准制定工作”。


2016年11月24日,***人社部再次发出《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见( 征求意见稿)》,不过到目前为止,正式稿一直未发出。《征求意见稿》明确原则上按照(药品)通用名制定医保支付标准。


1)  已通过一致性评价或者质量差异较小的药品,原则上按通用名制定支付标准。同一通用名称(相同剂型、规格)的药品,按最小剂量单位制定该通用名称药品统一的支付标准。


2)逐步通过选取代表品并计算差价比价的方式,确定同一通用名称下不同剂型、规格的药品的支付标准,有关规则可参照药品差比价规则执行。仅限于儿童使用的药品应单列代表品。


近年来,相关部门也开始在***集采以及医保谈判药品上尝试统一相关医保支付标准。


2018年2月2日,人社部发布关于谈判药品仿制药支付问题的通知,通知明确谈判药品仿制药属于基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录范围,谈判药品仿制药支付标准暂按仿制药实际市场销售价格执行,但不得超过54号文件中相应谈判药品的支付标准。如仿制药规格与谈判药品不一致的,参照《***发展改革委关于印发<药品差比价规则>的通知》(发改价格【2452】号)计算。


2019年11月28日,***医保局召开新闻发布会,介绍2019年***医保谈判准入药品名单有关情况。本次谈判确定了97个药品全国统一的支付标准,其中47个药品申请了保密,不对外公布支付标准协议。有效期截至2021年12月31日,有效期满后按照医保有关规定调整支付标准。

有效期内,如有同通用名药物(仿制药)上市,医保部门将根据仿制药价格水平调整该药品的支付标准,也可以将该通用名纳入集中采购范围。


如出现***重大政策调整或药品市场实际价格明显低于现行支付标准的,***医保局将与企业协商重新制定支付标准并另行通知。


而对于***集采药品,探索集中采购药品医保支付标准与采购价协同。


2019年1月1日,国务院印发《***组织药品集中采购和使用试点方案》,明确对于集中采购的药品,在医保目录范围内的以集中采购价格作为医保支付标准,原则上对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药,医保基金按相同的支付标准进行结算。


患者使用价格高于支付标准的药品,超出支付标准的部分由患者自付,如患者使用的药品价格与中选药品集中采购价格差异较大,可渐进调整支付标准,在2—3年内调整到位,并制定配套政策措施;患者使用价格低于支付标准的药品,按实际价格支付。


在集采扩围相关文件中,明确医保定点零售药店参与此次采购的,可允许其在中选价格基础上适当加价,超出支付标准的部分由患者自付,支付标准以下部分由医保按规定报销。


2019年9月,***医保局官网挂出该局对人大代表就异地就医医保结算提案的答复函中也透露了统一医保支付标准、统一全国医保目录的构想及实现方式。


目前,各地也不乏有探索的经验值得高层借鉴,浙江、福建、安徽、天津等地都在探索实践。未来,不仅同用通用名下统一支付标准,医院内与零售市场也将实现价格协同。


一旦医保支付标准统一后,留个市场选择的机会加大,竞争也更加公平有效,产品品牌及品质作用也将凸显。同品同质同价之后,拼的就是品牌,同一个支付标准,高于支付标准患者自付,对价格敏感的患者会选择价格便宜的药品,更看重品牌的患者有可能自行承担一部分费用而选择原研药。两者选择都有道理,留给市场(患者)来决定。


(文章来源于网络)


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