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医保新规来了!这些情况按最***次处罚!

发表时间: 2021-11-10 09:35:28

作者: 医然控股集团有限公司

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医保新规来了!这些情况按最***次处罚!


日前,天津市医保局发布了《天津市医疗保障行政处罚裁量权实施办法》,制定了一系列新规,明确了违法情形及处罚倍数。

 

定点医疗机构或个人处罚


第六条定点医药机构存在《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条所规定的违法情形且拒不改正的,对第(一)项情形处1万元罚款;对第(二)项情形处4万元罚款;对第(三)、(四)项情形处3万元罚款;对第(五)、(六)项情形处2万元罚款;对第(七)项情形处5万元罚款。

 

定点医药机构存在多项违法情形的,累加计算。

 

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条 定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;拒不改正的,处1万元以上5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:

(一)未建立医疗保障基金使用内部管理制度,或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;

(二)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;

(三)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;

(四)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;

(五)未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;

(六)除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;

(七)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。


第七条参保人员存在《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条情形的,暂停其医疗费用联网结算3个月;违法金额在3万元以上不满5万元的,暂停其医疗费用联网结算6个月;违法金额在5万元以上不满10万元的,暂停其医疗费用联网结算9个月;违法金额在10万元以上的,暂停其医疗费用联网结算12个月。

 

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条还规定,个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月:

(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

(二)重复享受医疗保障待遇;

(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

 

第八条定点医药机构有下列情形之一,拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍的罚款:

(一)分解住院、挂床住院;

(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;

(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

(五)冒用基本医疗保险服务医师、药师名义申报医疗费用;

(六)违法金额不满30万元;

(七)其他造成医疗保障基金损失的较轻违法行为。


第九条定点医药机构有下列情形之一,拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门1年涉及医疗保障基金使用的医药服务;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额2倍的罚款:

(一)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

(二)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

(三)违法金额在30万元以上;

(四)其他造成医疗保障基金损失的一般违法行为。


第十条 定点医药机构或个人有下列情形之一,骗取医疗保障基金支出的,责令退回,处骗取金额3倍的罚款;属于定点医药机构的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务:

(一)变造、涂改医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

(二)使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药;

(三)冒用基本医疗保险服务医师、药师名义申报医疗费用;

(四)诱导、协助他人冒名就医、购药;

(五)违法金额不满50万元;

(六)骗取医疗保障基金支出的其他一般违法行为。


第十一条定点医药机构或个人有下列情形之一,骗取医疗保障基金支出的,责令退回,处骗取金额4倍的罚款;属于定点医药机构的,责令定点医药机构暂停相关责任部门9个月涉及医疗保障基金使用的医药服务:

(一)诱导、协助他人虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;

(二)违法行为被处理后,2年内再次发生同一类违法行为;

(三)违法金额在50万元以上不满300万元;

(四)骗取医疗保障基金支出的其他较重违法行为。


第十二条定点医药机构或个人有下列情形之一,骗取医疗保障基金支出的,责令退回,处骗取金额5倍的罚款;属于定点医药机构的,责令定点医药机构暂停相关责任部门12个月涉及医疗保障基金使用的医药服务:

(一)伪造、隐匿、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

(二)虚构医药服务项目;

(三)敛存他人医疗保障有效凭证骗取医疗保障基金;

(四)违法行为被处理后,1年内再次发生同一类违法行为;

(五)违法金额在300万元以上;

(六)骗取医疗保障基金支出的其他严重违法行为。


下列情形不予处罚


第十三条有下列情形之一的,医疗保障行政部门不予处罚:

(一) 违法金额不满一万元,立案调查前,主动退回骗取的全部医疗保障基金且未造成危害后果的;

(二)违法金额不满五千元,立案调查后、行政处理决定作出前,主动退回骗取的全部医疗保障基金且未造成危害后果的。

(三)法律、法规、规章规定其他不予处罚的情形。

行政相对人的违法行为属于本办法第十一条、第十二条规定的,或者违法情节特别恶劣的,不适用本条不予处罚的规定。


下列情形减轻处罚


第十四条有下列情形之一的,医疗保障行政部门依法减轻处罚:

(一)已满14周岁不满18周岁的未成年人实施违法行为的;

(二) 尚未完全丧失辨认或控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的;

(三)主动消除或减轻违法行为危害后果,退回违法使用的医疗保障基金的;

(四)受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的;

(五)主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据,并经查证属实的;

(六)配合行政机关查处违法行为有立功表现的;

(七)主动投案向行政机关如实交代违法行为的;

(八)初次违法且危害后果轻微并及时改正的;

(九)法律、法规、规章规定其他减轻处罚的情形。


第十五条每符合本办法第十四条规定的一项情形,减少1倍的罚款;属于参保人员的,减少1个月的暂停联网结算;属于定点医药机构的,减少3个月的暂停涉及医疗保障基金使用的医药服务。

 

符合多项减轻处罚情形的,可以累计减罚,但处罚金额不得低于违法金额的30%,暂停联网结算不得低于1个月,暂停涉及医疗保障基金使用的医药服务不得低于3个月。


下列情形按最***次实施处罚


第十六条有下列情形之一,且不具有减轻情形的,医疗保障行政部门按最***次实施处罚:

(一) 违法情节恶劣,造成严重危害后果的;

(二)责令改正拒不改正,或者一年内实施两次以上同一性质违法行为的;

(三)妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的;

(四)故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据,或者对举报投诉人、证人打击报复的;

(五)法律、法规、规章规定应当按最***次实施处罚的其他情形。

同时具有本条***款所列情形和减轻情形的,应根据违法行为的性质和主要情节确定对应的处罚幅度,综合考虑后实施处罚。

 

各种处罚条例的出台,根本还是要制约、规范市场的正常运行,例如日前海南推行的“包容审慎”监管以及多省市多举措推动的药品执法监管,都体现了裁量权的“严管”,切实履行药品监管职能,不放过一切违法违规的药店经营行为。


 

 

 

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