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医保药店注意!国家再出重拳:内部员工举报,最高奖励10万!

打击欺诈骗保,国家医保局再出重拳!


12月15日,国家医疗保障局、财政部发布《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》。《办法》明确,公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)对医疗保障经办机构工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,应予奖励,最高额度不超过10万元


而且鼓励企业内部员工举报,凡内部员工举报的,可在10万元的奖励基础上提高奖励标准,这可比店员一年的工资还高所以,医保定点药店要格外注意了!

明确欺诈骗保情形


《办法》列举了欺诈骗取医疗保障基金行为,其中涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为有5种情形


1. 盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;


2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

 

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

 

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;


5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。


涉及参保人员的欺诈骗保行为有4种情形


1. 伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

 

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

 

3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

 

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

 02 奖励最高10万,鼓励内部员工举报


《办法》明确,举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例,对符合条件的举报人予以奖励,最高额度不超过10万元,举报奖励资金,原则上应当采用非现金方式支付。


《办法》还鼓励内部员工举报。如举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,可适当提高奖励标准。举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的,可适当提高奖励标准。

03举报渠道多样化,可越级举报


《办法》指出,国家医保局、省(自治区、直辖市)及统筹地区医疗保障部门应当向社会公布本级举报电话,同时扩充网站、邮件、电子邮箱、APP等举报渠道,也可统筹利用当地公共服务信息平台,方便举报人举报。 举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报,也可以同时通过多种渠道进行举报。


此外,举报人可以直接向统筹地区医疗保障部门进行举报,也可以向上一级医疗保障部门或者国家医疗保障局进行举报。

04多措并举打响欺诈骗保阻击战


打击欺诈骗保一直是医保基金监管工作的重点,国家医保局成立后,打击力度空前提高。


9月17日,国家医保局、卫健委、公安部、药监局联合召开全国打击欺诈骗保专项行动视频会议。这是国家医保局组建以来,首次正式出手整治欺诈骗取医保基金行为。


专项行动聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容。通过专项行动,加强医疗保障反欺诈工作力度,形成高压态势,增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性,进一步完善医保治理体系,构建多部门联动机制,实现源头防范。


11月14日,沈阳骗保事件曝光。不久,国家医疗保障局召开打击欺诈骗保专项行动“回头看”工作部署会,现场向各地交办了228例国家医保局掌握的问题线索。会议指出,各地要在今年9月启动的全国打击欺诈骗保专项行动的基础上,深刻汲取近期曝光的沈阳两家医院骗保案件的教训,压实责任、突出重点,打造“不敢骗保”态势,构建“不能骗保”的长效机制


12月1日,国家医保局印发《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》,明确指出三类群体,只要涉及骗保行为,都将受到严厉的处罚:定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的,一律解除服务协议,被解除服务协议的定点医药机构,3年内不得申请医保定点;对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师,给予停止1-5年医保结算资格的处理;对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人,可给予暂停医保直接结算等处理。
 
05大批定点机构被处理,追回亿万医保基金


在国家打击欺诈骗保的高压态势下,仍有不少医保定点医药机构、个人顶风作案。据审计署2017年1月发布的医疗保险基金审计结果,全国923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式,骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算。


自今年9月打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动开展以来,各部门通力协作,已有大批定点机构被严惩,追回医保基金数以亿计。


云南省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”工作部署会披露,今年9月至今,专项行动共查处违规定点医疗机构770家、违规定点零售药店652家、违规参保人90例,共追回医保基金6571.14万元。


天津市暂停或解除了与92家定点医疗机构的服务协议,追回基金近1800万元,罚款2000余万元。


12月11日,新疆医疗保障局披露,截至11月底,新疆暂停医保服务14家定点医疗机构、71家定点药店;解除定点协议3家定点医疗机构22家定点药店,共追回资金581.39万元。


大庆市医保局披露,大庆市集中开展的为期两个月的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动进入尾声。全市107家定点医药机构和5名违规参保人员被查处,拒付和追回医保基金165.28万元。


吉林省长春市对761家存在违规行为的定点服务机构进行处理,拒付违规金额1000余万元。


山西省处理违规医疗机构309家,处理违规零售药店653家,追回医保基金151.35万元。


河北省唐山市公开通报84家市本级定点医疗机构查处情况,40家被暂停医保服务。

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