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医保异地结算迎来“一码通”时代

发表时间: 2021-06-10 10:35:32

作者: 北京医然制冷设备有限公司

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医保异地结算迎来“一码通”时代


【安徽省医保局近日发布题为《省医保局“三项举措”打通省内异地定点零售药店直接结算通道》的文章。其中指出,5月25日,安微省异地定点零售药店直接结算系统正式上线运行,25日夜间,参保群众在合肥、阜阳、亳州、宣城、六安、芜湖、淮南等市定点零售药店,用自己的医保电子凭证或医保卡顺利实现异地结算。至此,安徽省异地就医结算全面实现了住院、门诊、零售药店等业务全覆盖。


中国***医疗保障局8日发布消息称,15项医保信息业务编码标准已全部完成,预计到2020年,将实现全国医保系统和各业务环节的"一码通",全面发挥标准化在医保管理中的支撑和引领作用。


***医保局指出,中国已建立起覆盖13亿人的医保网。医疗保障高质量发展离不开信息化支撑,建设"统一、高效、兼容、便捷、安全"的医保信息平台,对提升中国医保治理能力至关重要。


之前,各地医保药品、医用耗材、医疗服务项目等编码不一致导致了各地医保工作存在很多问题。


同样的医用耗材在A省与B省编码不一致,就会出现患者在A省可报销,但到B省异地就医后无法报销,导致患者不得不自掏腰包。


标准不统一、数据不互认等问题影响了异地就医结算等工作;各地设医疗服务项目名目繁多,容易产生乱收费;无法开展有效的大数据分析应用;各地医用耗材管理工作量大,重复性工作多。


而如今,建设全国统一的医疗保障标准化体系之后,医保系统一码通就能够从多个方面优化医保工作管理。


医保信息业务全国统一编码对我们有什么好处?


2018年符合转诊条件的人员异地就医结算、异地购药等工作虽已全面铺开,但因为目前全国的数据编码不统一,各地的医保报销的目录不统一,医保定点药店的经营品种在系统内与医保目录进行对比时,经常会遇到不匹配的情况发生,这给患者购买和医保费用报销带来很多不方便。但形成全国统一编码后,异地就医就算等问题就可以得到破解,给患者带来实惠和便捷。


有些医院机构为了乱收费,设置了名目繁多的医疗服务项目,但统一编码后将严格按照***统一标准分类,也遏制上述现象。



医保信息业务编码是构建医保标准化体系的重要内容,也是推进医保信息化建设的基础支撑。


通过实现编码标准化,推动包括药品、医疗耗材等医疗费用在地区间、医疗机构间的数据比较,促进信息公开透明;强化医保对招标、采购、使用各环节监督管理,提高医保基金的使用效率;实现***和各省(区、市)之间数据互通,开展大数据分析应用,提升治理能力。


针对异地定点零售药店直接结算,***医保局、财政部于今年5月发布的《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》中指出,要全力推进定点医药机构联网工作中提出,鼓励各地结合本地实际,推进定点零售药店提供门诊费用跨省直接结算服务。


目前异地定点零售药店直接结算大致分为两个步骤:


***步,完成省内定点零售药店直接结算,打通省内各地市医保支付端口。


第二步,完成跨省定点零售药店直接结算,打通跨省的医保支付端口。


就安徽省而言,支持异地结算通道落地的主要文件是《省内异地定点零售药店直接结算工作方案》、《信息系统改造技术方案》和《关于省内异地定点零售药店直接结算有关事项的通知》,三个文件分别从省内异地结算、信息系统以及有关事项等三个方面,明确了省内异地定点零售药店直接结算流程。


通过三个主要文件,安徽省彻底实现全省异地零售药店全覆盖,目前有一万多家药店参与,实现异地联网医保“一码通”。


关于医保个人账户异地直接结算,有据可查的,是益阳市城镇职工医疗保险基金管理处于2015年发布的《关于开展异地购药联网结算的通知》,该通知的执行文件是《湖南省基本医疗保险异地就医联网结算管理试行办法》(湘人社发【2011】51号)。


2015年,益阳市开通了市本级津湘大药房五一路店(资阳区)、欣百康桃花仑店(桃花仑)等四家药房,以及安化益丰大药房(辰州路分店)、益汉大药店,桃江济忠堂药店,沅江兴华大药房、沅江百惠大药房(三和药业)、诚信大药房(邮政店),南县益丰大药房(南州店),大通湖康乐堂大药房等异地购药联网结算业务。


此后,异地结算分别在多个地区落地:


2018年,德阳市在《关于开展省内医保个人账户异地普通门诊和药店购药刷卡直接结算工作的通知》中明确,自2018年9月1日起,正式开通省内医保个人账户异地直接结算,共有17家医疗机构,以及德阳市德园堂零售连锁有限公司一店、德阳市区利民百姓大药房等定点零售药店27家参与。


同是2018年,辽宁省医疗保障事务服务中心发布《关于开通省直医疗保险异地就医门诊费用直接结算的通知》,明确省直参保人员医保卡可以在沈阳的52家医院和412家药店、本溪的5家医院和538家药店、辽阳的4家医院和184家药店通用。


2020年,丹东市医疗保障局发布《关于切实做好省内异地就医直接结算相关试点工作的通知》,明确将丹东市至少2家大型连锁医药零售企业旗下所有符合条件的定点零售药店纳入直接结算范围,并逐步扩展到全市行政区域内全部符合条件且有意愿的定点零售药店。


首批试点的省内门诊联网结算试点药店和高值药品省内联网结算试点药店分别是丹东市老天祥医药连锁有限公司、辽宁天士力大药房连锁有限公司、辽宁成大方圆医药连锁有限公司。


同样处于探索过程中的还有陕西省。其在发布的《关于开通省内异地普通门诊就医及药店购药结算业务的通知》中明确,在咸阳市、汉中市、安康市及杨凌示范区进行试点,四地共有60余家药店开通购药结算业务。


而就跨省结算而言,在2019年签署的《西南片区跨省门诊费用直接结算合作框架协议》中明确,地处四川、重庆、贵州、云南、西藏的80家药店可实现跨省门诊费用直接结算,待西南片区跨省门诊费用直接结算系统上线之后,参保人员可通过个人账户跨省结算普通门诊和药店购药费用。


截至目前,不管是省内联网结算,还是跨省联网结算,各地都有探索,不难预见,医保“一码通”时代即将来临。


至于省内结算是否利于区域连锁、跨省结算是否利有全国连锁,以及顾客的购药选择是否会发生变化,还有待时间的检验。但可以明确的是,具备省市县三级网络覆盖的药店在异地结算中具有先天优势,大概率会成为政策红利的收割者。




2015.03.08
2016.06.07
2017.6月-8月
2017.12.13
2017.12.29
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