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扩大“互联网+”医保支付范围,支持复诊处方流转

发表时间: 2020-11-05 10:35:43

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扩大“互联网+”医保支付范围,支持复诊处方流转


11月2日,***医保局发布《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见 医保发〔2020〕45号》明确优先保障门诊慢特病等复诊续方需求,稳步拓展医保支付范围。各地可从门诊慢特病开始,逐步扩大医保对常见病、慢性病“互联网+”医疗服务支付的范围。


***医保局发文明确,“互联网+”医疗复诊处方流转至本统筹地区定点零售药店发生的药品费用,按规定应由医保基金支付的部分,由统筹地区医保经办机构与定点零售药店结算。


近日,***医疗保障局发布《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》(下简称意见)明确,参保人在本统筹地区“互联网+”医疗服务定点医疗机构复诊并开具处方发生的诊察费和药品费,可以按照统筹地区医保规定支付,支持“互联网+”医疗复诊处方流转。


先从门诊慢特病开始逐步扩大


根据意见,定点医疗机构提供符合规定的“互联网+”医疗复诊服务,按照公立医院普通门诊诊察类项目价格收费和支付。发生的药品费用比照线下医保规定的支付标准和政策支付。个人负担的费用,可按规定由职工医保个人账户支付。


意见提出,各地可从门诊慢特病开始,逐步扩大医保对常见病、慢性病“互联网+”医疗服务支付的范围。


文件称,优先保障门诊慢特病等复诊续方需求,显著提升长期用药患者就医购药便利性。在“互联网+”医疗服务规范发展以及医保管理和支付能力提升的基础上,稳步拓展医保支付范围。


文件称,优先保障门诊慢特病等复诊续方需求,显著提升长期用药患者就医购药便利性。


申请医保支付互联网医院需满足六条件


根据意见,互联网诊疗若要获得医保支付,医疗机构需要申请“互联网+”医疗服务医保补充协议,而且必须满足6个条件:

一是具备与***统一医保信息业务编码对接的条件,以及药品、医用耗材、诊疗项目、医疗服务设施、疾病病种等基础信息数据库。


二是具备与医保信息系统数据交换的条件,结合全国统一医保信息平台建设,实现医保移动支付,能够为患者提供电子票据、电子发票或及时邮寄纸质票据。


三是依托医保电子凭证进行实名认证,确保就诊参保人真实身份。


四是能够完整保留参保人诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息,实现诊疗、处方、配药等全程可追溯。


五是能够核验患者为复诊患者,掌握必要的就诊信息。


六是医院信息系统应能区分常规线下医疗服务业务和“互联网+”医疗服务业务。


处方外流有望加速


值得关注的是,相比去年9月***医保局发布的《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》,这轮政策文件特别提到,支持“互联网+”医疗复诊处方流转,医药电商或将受到此轮政策利好。


意见提到,探索定点医疗机构外购处方信息与定点零售药店互联互通,有条件的统筹地区可以依托全国统一医保信息平台,加快推进外购处方流转相关功能模块应用,便于“互联网+”医疗服务复诊处方流转。


更进一步,意见还提到,探索开展统筹地区间外购处方流转相关功能模块互认,实现“信息和处方多跑路,患者少跑腿”。


根据意见,“互联网+”医疗复诊处方流转至本统筹地区定点零售药店发生的药品费用,按规定应由医保基金支付的部分,由统筹地区医保经办机构与定点零售药店结算。


不过,提供药品配送服务的费用不纳入医保支付范围。


《指导意见》提出要支持“互联网+”医疗复诊处方流转,探索定点医疗机构外购处方信息与定点零售药店互联互通,所产生的药品费用由统筹地区医保经办机构与定点零售药店结算。


《指导意见》明确线上、线下医疗服务实行公平的医保支付政策,鼓励线上线下医疗机构公平竞争。


加强对定点医疗机构的绩效考核,根据地方医保政策和提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构的服务内容确定支付范围。


此外《指导意见》要求各地医保部门应充分利用多种手段加强对定点医疗机构的监督检查,重点对虚构身份、虚假诊治、虚开药品、伪造票据等欺诈骗保行为进行查处,严肃追究相关违法违约责任。参保人出现欺诈骗保情形的,按规定暂停其使用“互联网+”医疗服务医保支付或医保直接结算的资格。

 

明确“互联网+”医疗服务协议管理的范围


在省级以上卫生健康、中医药管理部门相关规定框架下,开展“互联网+”医疗服务的医疗机构可以通过其依托的实体医疗机构,自愿向所在统筹地区医保经办机构申请签订“互联网+”医疗服务医保补充协议。实体医疗机构为非定点医疗机构的,可在申请签订医保定点协议的同时,一并申请“互联网+”医疗服务补充协议。


申请“互联网+”医疗服务医保补充协议的医疗机构应具备以下基本条件:


一是具备与***统一医保信息业务编码对接的条件,以及药品、医用耗材、诊疗项目、医疗服务设施、疾病病种等基础信息数据库。


二是具备与医保信息系统数据交换的条件,结合全国统一医保信息平台建设,实现医保移动支付,能够为患者提供电子票据、电子发票或及时邮寄纸质票据。


三是依托医保电子凭证进行实名认证,确保就诊参保人真实身份。


四是能够完整保留参保人诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息,实现诊疗、处方、配药等全程可追溯。


五是能够核验患者为复诊患者,掌握必要的就诊信息。


六是医院信息系统应能区分常规线下医疗服务业务和“互联网+”医疗服务业务。


完善“互联网+”医疗服务医保支付政策,根据地方医保政策和提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构的服务内容确定支付范围


参保人在本统筹地区“互联网+”医疗服务定点医疗机构复诊并开具处方发生的诊察费和药品费,可以按照统筹地区医保规定支付。其中个人负担的费用,可按规定由职工医保个人账户支付。


提供药品配送服务的费用不纳入医保支付范围。各地可从门诊慢特病开始,逐步扩大医保对常见病、慢性病“互联网+”医疗服务支付的范围。


探索“互联网+”医疗服务异地就医直接结算


结合门诊费用直接结算试点,参照《***医疗保障局 财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》(医保发〔2020〕40号)规定的异地就医结算流程和待遇政策,探索“互联网+”医疗服务异地就医直接结算。


落实“互联网+”医疗服务的价格和支付政策


按照《***医疗保障局关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》(医保发〔2019〕47号)有关规定落实价格和支付政策。对于医疗机构申报的新增“互联网+”医疗服务价格项目,各地要坚持以结果为导向、反映资源消耗规律、线上线下合理衔接的原则,加快受理审核,科学确定项目名称、服务内容、计价单元、收费方式等,为跨机构合作开展服务、分配收入提供政策依据。


定点医疗机构提供符合规定的“互联网+”医疗复诊服务,按照公立医院普通门诊诊察类项目价格收费和支付。发生的药品费用比照线下医保规定的支付标准和政策支付。


支持“互联网+”医疗复诊处方流转


探索定点医疗机构外购处方信息与定点零售药店互联互通,有条件的统筹地区可以依托全国统一医保信息平台,加快推进外购处方流转相关功能模块应用,便于“互联网+”医疗服务复诊处方流转。探索开展统筹地区间外购处方流转相关功能模块互认,实现“信息和处方多跑路,患者少跑腿”。


优化“互联网+”医疗服务医保经办管理服务


明确医保结算对象。统筹地区内符合规定的“互联网+”医疗服务诊察费以及在提供“互联网+”医疗服务的机构或其指定的第三方机构发生的药品费,按规定应由医保基金支付的部分,由统筹地区医保经办机构直接与实体定点医疗机构结算。


“互联网+”医疗复诊处方流转至本统筹地区定点零售药店发生的药品费用,按规定应由医保基金支付的部分,由统筹地区医保经办机构与定点零售药店结算。


完善总额预算管理办法,总额预算纳入实体定点医疗机构统一管理


提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构,其总额预算纳入实体定点医疗机构统一管理。总额预算的计算因素应考虑“互联网+”医疗服务发生的医疗费用和药品费用。


加快推进全国统一的医保信息平台建设


提升医保信息化管理水平。加快推进全国统一的医保信息平台建设,完善人证相符审核、复诊条件审核、电子处方认证、处方流转平台等信息模块建设,加快医保电子凭证、医保信息业务编码的推广和应用。


加强对定点医疗机构的绩效考核


统筹地区医保经办机构或其委托的第三方机构应当定期对提供“互联网+”医疗服务的医疗机构及其依托的实体医疗机构开展绩效考核。建立以医保基金使用、医疗服务质量、患者就诊取药满意度等为核心的考核指标体系。考核结果与定点协议签订、医保支付等挂钩。


完善定点退出机制


统筹地区医保经办机构应当完善提供“互联网+”医疗服务定点医疗机构的退出机制,按规定中止或解除补充协议。实体定点医疗机构被中止或解除协议的,提供“互联网+”医疗服务的补充协议同时中止或解除;但提供“互联网+”医疗服务的医疗机构被中止或解除协议的,医保经办机构应当依据实体医疗机构定点协议的约定,决定是否中止或解除相应定点协议。


严厉打击欺诈骗保行为


)严厉打击“互联网+”医疗服务中的欺诈骗保行为。医保部门应充分利用多种手段加强对定点医疗机构的监督检查,重点对虚构身份、虚假诊治、虚开药品、伪造票据等欺诈骗保行为进行查处,严肃追究相关违法违约责任。参保人出现欺诈骗保情形的,按规定暂停其使用“互联网+”医疗服务医保支付或医保直接结算的资格。


此外,《指导意见》要求今年年底前各统筹地区医保部门要按照本意见要求,制定本地“互联网+”医疗服务医保支付管理办法,完善经办流程和协议范本。


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