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刚刚!***医保局印发“CHS-DRG细分组方案1.0版”

发表时间: 2020-06-19 10:55:15

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刚刚!***医保局印发“CHS-DRG细分组方案1.0版”


为各地规范DRG分组工作,今日(6月18日)***医保局印发《医疗保障疾病诊断

相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》。该方案是对《***医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》376组核心DRG(ADRG)的进一步细化,是DRG付费的基本单元。

CHS-DRG 分组方案共包括 618 个疾病诊断相关分组,其中 229 个外科手术操作组,26 个非手术室操作组及 363 个内科诊断组。


【命名规则】CHS-DRG 所有的 DRG 编码由 4 位码组成。

***位码为英文字母,A-Z 分别表示 26 个 MDC;

第二位码为英文字母,表示 DRG 组的类型

A, B, C, D, E, F, G, H, J 9 个字母表示外科部分

K, L, M, N, P, Q 6 个字母表示非手术室手术部分

R, S, T, U, V, W, X, Y, Z 9 个字母表示内科部分;

第三位码为阿拉伯数字(1~9),为 DRG 组的顺序码;

第四位码为阿拉伯数字,表示是否有并发症或合并症

“1”表示伴有严重并发症或合并症

“3”表示伴有并发症或合并症

“5”表示不伴并发症或合并症

“7”表示死亡或转院

“9”表示未作区分的情况


《通知》要求各试点城市要参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表(CC&MCC表)、分组规则、命名格式等,制定本地的DRG细分组。根据实际情况,试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费***试点工作。

此外,《通知》要求各试点城市应在8月31日前向DRG付费***试点技术指导组(以下简称“技术指导组”)提交评估报告,经审核同意后方可开展模拟运行阶段的工作。

使用本地DRG细分组的试点城市,模拟运行中要在确保ADRG分组不变的前提下,不断优化完善细分组方案。

使用CHS-DRG细分组的试点城市,要和技术指导组形成协作机制,积极参与DRG细分组动态维护工作,维护疾病诊断和手术操作编码、报送分组相关的数据、开展临床论证等,支持完善CHS-DRG细分组版本。


同时,各地在模拟运行中要进一步明确相应的政策措施。

一是制定完善有关权重调整、总额预算管理、结算清算等政策。

二是做好对照研究。比较DRG模拟付费和现有付费方式在基金支出、患者负担、医疗机构收入和效益、医疗行为等方面的变化。

三是加强适应DRG付费特点的监管体系研究,对可能出现的减少服务、高套分组、分解住院、推诿病人等行为制定针对性措施。


关于CHS-DRG

DRG是一种将住院病人分类和分组的方法。根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗(成本)程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素,将患者分为若干“疾病诊断相关组”,并以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准等。

CHS-DRG 是基于***医保版疾病分类与代码和手术及操作分类与代码进行编制的。CHS-DRG 采用的***医保版 ICD-10 编码包含疾病诊断 2048 个类目、10172 个亚目、33324 个条目,***医保版 ICD-9-CM-3 编码包含手术和操作 890 个亚目、3666 个细目和 12995 个条目。

CHS-DRG具有权威性高、兼容性强、实用性强的特点,是由国内研究DRG方面的知名专家,会同中华医学会,以***医保版疾病诊断和手术操作编码为基础,融合当前主流DRG版本的优点形成的。

CHS-DRGs取之于医用之于医,前期基于六千两百多万病例开展研究分析与验证,综合考虑了我国此前在DRGs试点中存在的4个版本(BJ-DRGs、CN-DRGs、CR-DRGs、C-DRGs)并融合合了其中的3个版本,推出前经过中华医学会组织专家论证,未来将成为医疗与医保管理在全国层面统一的DRGs通用语言。


***多次发文推进DRG试点

2017年6月28日,《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55 号)要求推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费***试点,探索建立 DRG 付费体系。

2019年6月5日,***医保局、财政部、***卫健委和***中医药局联合印发的《关于印发按疾病诊断相关分组付费***试点城市名单的通知》(医保发〔2019〕34 号),提出深化医保支付方式改革,加快推动疾病诊断相关分组(DRG)付费***试点工作,并确定了30个城市作为 DRG 付费***试点城市。

2019年10月16日,***医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费***试点技术规范和分组方案的通知》,正式公布了《***医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《***医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》两个技术标准。

其中,《技术规范》对DRG分组的基本原理、适用范围、名词定义,以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范。

《分组方案》明确了***医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准,包括了26个主要诊断大类(Major Diagnosis Category,MDC),376个核心DRG(Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG),其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。

2020年,《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求大力推进大数据应用,推广按疾病诊断相关分组付费。

本次公布的***医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)是在 2019 年10 月公布的《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费***试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发〔2019〕36 号)中《***医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案(核心组 ADRG)》的基础上,根据***医疗保障信息业务编码标准的更新对核心疾病诊断相关分组方案进行了微调后制订的。

DRG全面实施之后,药企的销售模式将被迫再次作出改变

目前医疗费用中药品、耗材所占比重过高,大量自费病人和自费项目如何纳入到DRG的赔付体系是医疗付费制度改革必须面对的问题,且DRG疾病组别规则及相关编码规则地区差异大。

  

据《医药经济报》报道,金华市中心医院院长袁坚利表示:“DRG是一种复杂的、精细化的按病种付费。改革试点后,医院药品、医械耗材在医疗费用中的占比大幅降低,670多个病种进行了优化,均次出院病人药占比降至29.6%。”

  

此外,目前我国商业保险尚未形成“产品+支付+服务”产业链,其占比不到公立医院医疗总费用的5%。“医院医务收入尚难弥补药品、耗材收入的损失,医院的压力很大。且目前患者医疗费用的自付比例达49.1%,商保亟待加强,尤其在‘卫健委+医保局’双管时代。”

  

也有药企高管表示,DRG全面实施之后,药企的销售模式将被迫再次作出改变。由于DRG是按照每一个相似病组的固定额度支付,医院必须考虑其成本,对药品和耗材的使用更多从成本收益来考虑。药企原先参考的药品销量数据的意义就大为下降了。DRG实施后将带来两方面转变。

  

一是医院更关注成本和收益。医院将受限制于成本的考量,必须要考虑收益,而不是仅仅是收入。这就意味着扩大销售并不一定对医院有利,尤其在带量采购实施后,医院的销售将受到限制,过高或过低的估计自己在某类药品上的销售对医院都是不利的。这将逼迫药企也同样关注这些成本领域的数据,以调整自己的策略。

  

二是DRG让药企的销售从仅单个产品销售,向一组产品销售来转变。这也就意味着药企需要的不单是单个药品的销售额数据,而是针对某个病组,在某个领域的产品组合销售的可能性。尤其如果未来持续推行带量采购,医院的带量采购数据将大部分决定于医保,这就意味着药企需要新的思路来应对销售的变革。而按组别来销售,进行产品组销售会对药企有很大的价值。


2015.03.08
2016.06.07
2017.6月-8月
2017.12.13
2017.12.29
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