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医养结合机构优先纳入医保?两会过后,医保生出“三头六臂”

发表时间: 2020-06-08 10:06:12

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医养结合机构优先纳入医保?两会过后,医保生出“三头六臂”


5月28日下午,十三届全国人大三次会议闭幕,为期8天的全国“两会”正式结束。

两会召开前夕,人民网两会调查结果显示,“社会保障”位列热词榜第三位,其中“病有所医”“老有所养”是网民最希望改善的民生领域。

作为人民群众健康的基本保障,基本医疗保险的高覆盖率与高报销率使其成为医疗健康领域重要一员。尤其是国家医保局成立以来,“带量采购”迅速推进,医保已成为带动“三医联动”改革的“排头兵”。

那么,在医保领域,今年两会代表和委员都有哪些关切与建议?健康界从医保内容、支付方式、长护险、医保制度建设四大板块梳理相关议案提案,帮您更好理解医保领域的热点与难点。


医保内容要“更周到”


一、建议医保目录保留乙类OTC药品

两会召开前夕(4月29日),国家医保局公布《基本医疗保险用药管理暂行办法(征求意见稿)》,计划将9类药品排除在医保目录之外,其中就包括乙类OTC药品。

对此,全国人大代表、珍宝岛药业董事长方同华认为,乙类OTC药品一直在医保目录、基药目录中占有一定比例,患者的认知与接受度都比较高,医保纳入一定OTC类药品可以满足我国医疗临床需求、减轻患者医保压力。为此,他建议国家保留乙类OTC药品,重新修订医疗保险制度建议稿,取消第八条中“乙类OTC药”将不纳入《药品目录》的规定。

全国人大代表、江苏康缘药业董事长肖伟也建议维持非处方药现行医保政策,他认为,与处方药及甲类OTC药品相比,乙类OTC药品更符合医保药品“临床必需、安全有效、价格合理”这一遴选原则,是我国医疗保障制度“保基本”功能定位的最好体现。

“应高度重视非处方药在我国医保体系中的重要作用,逐步完善非处方药医保支付政策。”肖伟建议,不能简单地把非处方药“一刀切”调出医保目录,部分非处方药经长期使用,确认为安全、有效和质量稳定的品种,应当可以依据法定规则和程序进入医保目录,避免因为是非处方药而不予报销。


二、完善城乡居民高血脂门诊用药保障机制

全国政协委员、北京大学第一医院霍勇经过调研发现,作为心血管疾病的重要高危因素之一,高血脂在预防、控制和医疗保障等政策上却没有得到与高血压、糖尿病同等程度的重视。

粗略统计,国家最新版基本医疗保险目录中,高血压用药共98种;糖尿病用药62种;而血脂异常用药仅13种。“血脂管理是目前‘三高共管’的最大短板,”霍勇指出。对此,他建议:

一要参照“两病”政策保障血脂用药,以二级及以下定点基层医疗机构为依托,对血脂异常的参保患者门诊发生的药品费用由统筹基金支付,对基础用药的政策范围内支付比例要达到50%以上。

二要将针对高血脂的创新用药纳入医保目录,结合患者的危险分层管理,解决高危患者的二级预防血脂用药需求。

三要做好与现有门诊保障政策的衔接,对已纳入门诊慢性病或特殊疾病保障范围的高血脂患者的待遇,继续按现行政策执行。同时要做好与住院保障的衔接,进一步规范入院标准,推动合理诊疗和科学施治。


三、将出院后的慢病随访管理纳入医疗服务项目

霍勇指出,心脑血管患者出院后的随访管理,被实践证明可有效帮助患者管理高危因素,防止病程进展或事件再发。由此,他建议国家医保局及时将该项工作纳入医院的医疗服务项目中进行支付,合理补偿,激励医院和医务工作者将患者随访管理常态化。

具体来说,一是建议国家医保局制定相关政策,促进建立重点慢病患者出院后的随访管理体系,确定相应的病种范围、管理内容,完善医疗服务收费和支付体系,通过医保奖励或补贴的形式体现在医务人员的薪酬标准中。

二是建议国家医保局建立的随访管理政策和补偿体制可鼓励医联体和医共体内共同开展患者管理,明确三级医院、二级医院和基层医疗机构间在患者管理方面的职能属性,分层合作,协同管理。

三是鼓励积极利用“互联网+”等技术手段做好患者随访管理。建议提升远程医疗与医院慢病随访管理有机结合,利用中国目前相对成熟的区块链技术,打造互联网医疗慢病服务和医保支付等网络服务。


四、将新冠患者院后康复医疗纳入医保

全国政协委员,民革广东省委副主委、广州市政协副主席于欣伟指出,一些新冠肺炎患者特别是重症和危重症患者,尽管已经出院,但是受损的器官功能并未完全恢复,影响患者的生活和工作能力,部分患者可能遗留永久的功能障碍和残疾。由此,他建议将新冠肺炎患者出院后的康复医疗纳入医保,按比例给予报销。


五、将医养结合机构优先纳入医保定点范围

我国人口老龄化加速发展,对现行养老模式带来严峻挑战,医养结合成为解决该问题的重要思路。为此,全国政协委员、何氏眼科医院院长何伟呼吁,将设施完备、功能完整的医养结合机构优先纳入医保定点范围,重点将失能、失智、失独老人医养结合服务项目和诊疗费用逐步纳入医保报销范围,减轻这些人群的养老就医负担。


六、增加基层乡镇卫生院用药目录

全国人大代表、河北省邯郸市广平县后南堡村乡村医生刘贵芳在调研中发现,目前基层乡镇卫生院和乡村诊所,清开灵、脉络宁等很多常用药品都不在报销范围内,“这导致部分患病老人基层看病负担增加,前往大城市看病又占用了本可以节省下来的医疗资料。”为此,她建议,医保政策能继续下沉到基层,增加基层乡镇卫生院用药目录,使基层民众受益。


七、将儿童罕见病用药纳入医保

全国人大代表、山东中医药大学第二附属医院孙伟指出,罕见病种类众多,儿童患者为数不少,患病儿童难以融入社会,给家庭带来沉重负担。为此,她建议逐步将儿童罕见病用药纳入医保,减轻患病儿童及其家庭的医疗和经济负担。


八、将产后抑郁诊疗费纳入生育保险报销范围

全国人大代表、陕西省律师协会副会长、北京金诚同达律师事务所高级合伙人方燕发现,女性产后抑郁产生的一系列费用,对大部分家庭来讲负担过重,导致放弃治疗任由病情加重,进而严重影响女性的身心健康和婚姻家庭的和谐。为此,她建议,修改《中华人民共和国妇女权益保障法》,产后抑郁诊治费用由生育保险基金支付。


医保支付方式要“更灵活”


一、及时推进医保在线支付

全国政协委员、叮当快药创始人兼董事长杨文龙指出,互联网医疗更好地满足了人民群众居家就医购药的需求,相对于快速发展的互联网医药健康服务,医保支付方式创新却相对缓慢,医保在线支付还仅停留在试水阶段,影响了互联网医药健康产业发展。

为此,他建议,在促进医疗、医药互联互通的过程中,我国应及时全面的推进医保在线支付,使医保支付与商保支付并行,形成多层次、多类型的医疗服务体系和医保结算支付体系,解决群众挂号难、看病难、买药贵的问题。


二、医保部门应动态调整医疗技术与服务价格

随着药品与耗材加成的取消,医疗技术与服务成为诸多公立医院主要的收入来源。全国人大代表、九三学社江西省委会副主委、南昌大学第一附属医院院长张伟建议,医保相关部门应在调研的基础上,尽快提高公立医院医疗服务的价格,“目前医疗服务价格的调整进展太慢,公立医院的经营面临着一定压力。”

首先,一些医疗技术已经被证明可以有效地治疗疾病,应尽快纳入医保报销范围内。张伟指出,很多技术被发明出来之后,由于没有纳入医保,高昂的价格使很多病人无法使用这项服务。她建议,医保目录应该根据科学技术的发展进行动态调整,而不是在固定的时间统一调整,尽快使老百姓享受到技术进步的红利。

其次,医保部门也应该根据医疗技术的综合成本确定服务价格,不能让医院用了技术之后“做一例亏一例”。“如果持续亏钱,支出大于收入,医院逐渐便没有动力引进新技术了,而这不利于长期的医疗创新。”她建议,医保部门应深入调研,全面评估医疗技术的引进与使用成本,制定合理价格,让医院能可持续地使用新技术、为老百姓提供更高质量的医疗服务。


三、推进罕见病医疗保障“1+4”多方支付机制

全国政协委员、北京大学第一医院丁洁指出,一些罕见病已经有药可治,但是价格昂贵。为提高罕见病和多元医疗需求保障水平,她建议逐步推进罕见病医疗保障的多种支付方式机制。

为此,她提出了“1+4”机制:“1”是将第一批罕见病目录共121种罕见病的相关药物,逐步纳入医疗保障,进入国家基本医保用药目录,或在政策容许的请况下,进入省级统筹范畴。“4”是建立罕见病专项救助项目、统筹安排慈善基金进入罕见病支付机制、引导商业保险进入罕见病医疗支付机制以及罕见病患者要支付力所能及的医疗费用。


长护险制度建设要“更公平”


一、推进长护险建设,构建新型养老服务保障体系

全国政协委员、首都医科大学附属北京中医医院急诊科主任姚卫海认为,推进长期护理险建设,构建新型养老服务保障体系,是实现健康老龄化的应有之义。姚卫海建议,各地要加强顶层设计,对筹资渠道、保障体系的构建、适用人群的申请和评估、护理的实施与结算、监督与评价等进行充分论证,设计出适合我国国情的长护险制度。


二、在城市与农村同步推进长护险试点

我国目前带有全面保障性质的养老、医疗等社会保障制度,均已实现城乡人群政策全覆盖。全国政协委员、农工党市委主委、北京市政协副主席、北京市医疗保障局局长于鲁明认为,当前长期护理保险制度试点以解决部分失能和完全失能老人照护为主要目标,今后在扩大中不应有盲区。由此他呼吁,按照统筹城乡政策框架的原则,在城镇职工和城乡居民中同步推进长护险试点。

数据显示,未来我国农村的人口老龄化,在速度、程度方面均会超过城市,农村失能老人的养老照护问题需要引起高度关注。“长护险试点应充分考虑到这一现实,以实现城乡居民基本权益均等化为顶层制度设计原则,参照养老和医疗保险的做法,按照统筹城乡的原则扩大试点。”于鲁明建议。


三、促进商业保险参与长护险

全国人大代表、湖南大学教授张琳指出,制约长期护理保险健康可持续发展的一个重要因素是筹资问题。长期护理保险以基本医疗保险的形式难以持续开展下去,需要全方位的筹资体系,商业保险公司必须尽快参与进来并成为主要提供者,以减轻基本医疗保险的负担。

对此,张琳建议:一是对于购买商业长期护理保险的单位和个人提供税收优惠;二是建议政府推动民政部、卫健委、医保局等相关部门,共同成立课题组,制定统一的长期护理等级标准指导意见。

全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁则建议,建立社保商业保险共享的长期护理数据库。她认为,商业长期护理险的发展,依赖于长期经验数据的积累、模型验证和产品的迭代,成功的商业模式短期内很难建立。若想得到更准确、客观的保险分析数据,各家公司自身积累的数据明显是不充分的。由此,她建议政府牵头,组织保险行业协同建立长期护理数据库及共享机制,助力商业保险机构进入长护险领域。


医保制度要“更优化”


一、加快医疗保障立法工作

全国人大代表、康恩贝董事长胡季强认为,医疗保障事关14亿人民健康的事业,是社会保障体系的重要组成部分,涉及国家企业医疗服务、医疗保险业务,跟三医、患者密切相关,跟社会文明人心安定密不可分,必须要依法推进。尤其是医保目录的制定与调整、药品集中采购、如何支持国内和民族医药产业等问题,都需要进一步的规划与法制化。

民革湖北省委会副主委、武汉大学健康学院教授、全球健康研究中心主任毛宗福也呼吁加速医保高位顶层的立法进程。他认为我国医疗保障法律法规不仅滞后,而且法规体系非常不充分,亟待健全相关法律法规建设。“我国医保涉及14亿人口,数百万个机构,千万个从业人员,医保基金撬动的相关技术产品和资金约有十万亿左右。这么大的体量,这么复杂的系统,如果在国家现代化治理当中没有相应的法律法规体系作为支撑,肯定不利于医保事业的进一步发展。”


二、让医保由单纯购买医疗服务向购买预防服务发展

全国政协委员、何氏眼科医院院长何伟呼吁,制定长效投入机制,将公共卫生服务与医保结合,使医保由原有的单纯购买医疗服务向购买预防、康复等综合型医疗服务发展。

“现实情况表明,预防可以有效降低国家在医疗上的投入,可以减少治病成本进而增加人民效益。”何伟建议,应提高预防投入,构建医防结合的卫生服务体系,应制定长效投入机制,将公共卫生服务与医保结合,使医保由原有的单纯购买医疗服务向购买预防、康复等综合型医疗服务发展。


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